MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Infarctul miocardic acut

Protocol clinic naional Nr.81 aprobat pentru utilizarea n Policlinica MAI a Direciei Medicale a MAI

Chiinu 2011

Definiiile folosite n document

Infarct miocardic - necroza miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzat de ocluzia complet sau parial a unei artere coronariene. Sindromul coronarian acut - ischemie acut a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau pariale a unei artere coronariene. Sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST - ischemie acut a miocardului asociat cu supradenivelare de segment ST. Sindromul coronarian acut fr supradenivelare de segment ST - ischemie acut a miocardului fr supradenivelare de segment ST. Infarct miocardic cu unda Q - necroza miocardic asociat cu formare de unda Q la ECG. Infarct miocardic fr unda Q - necroza miocardic fr formarea undei Q la ECG.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)

Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar C.1., C.2. Motive Diagnosticarea prompt a IMA Obligatoriu: permite acordarea urgent a asis- Anamneza (caseta 1) tenei medicale rapide i n volum Examenul clinic deplin contribuind la reducerea mortalitii i complicaiilor [2,3] Pentru stabilirea diagnosticului sugestiv [2,3] Obligatoriu: Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut. Not: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2). Obligatoriu: Regim la pat Obligatoriu: Acid acetilsalicilic 150-325 mg (gastrosolubil) Nitroglicerin 0.5 mg sublingual, la necesitate doza poate fi repetat peste 5 minute (pn la 3 compr. sau 1.5 mg). Not: Nitroglicerina este administrat sub controlul TA (se va evita la TAs <90 mm Hg) Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin Sulfat) sau administrarea altor analgezice. Obligatoriu: Solicitarea serviciului AMU (903). Paii

1.2. Examinrile paraclinice (numai n oficiu) C.1.,C.2.

2. Tratamentul de urgen prespitalicesc 2.1. Regimul de activitate fizic limitat C.3. 2.2. Tratamentul medicamentos C.3. Reducerea ischemiei miocardului i complicaiilor Suprimarea sindromului dureros, reducerea ischemiei, sedarea pacientului [2,3]

3. Transportarea n spital (prin serviciul AMU)

Acordarea asistenei medicale specializate n volum deplin i monitorizarea dinamic a pacientului.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar C.1.,C.2. 1.2. Examinrile paraclinice C.1.,C.2. Motive Diagnosticarea IMA i acordarea Obligatoriu: urgent a asistenei medicale n Anamneza (caseta 1) volum deplin [2,3] Examenul clinic Pentru stabilirea diagnosticului prezumptiv [2,3] Obligatoriu: Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut. Not: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2). Obligatoriu: Regim de repaus deplin.
Obligatoriu:

Paii

2. Tratamentul 2.1. Activitate fizic limitat 2.2. Tratamentul medicamentos C.3. Reducerea ischemiei miocardului i complicaiilor. Suprimarea sindromului de durere, reducerea ischemiei, sedarea pacientului [2,3].

Nitroglicerin s/lingual (dac persist sindromul anginos) Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin Sulfat), dac persist sindromul anginos Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina) sau Fondaparinux 2.5 mg i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii) Anxioliticele pot fi utile

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

2.3. Tratamentul complicailor C.3.

nlturarea pericolului vital [2,3]

Obligatoriu: SCA complicat cu ICA Oxigen Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la un interval de 1-4 ore la necesitate Nitrai: n lipsa hipotensiunii IECA (Captopril): n prezena valorilor tensionale majorate SCA complicat cu oc cardiogen Oxigen Ageni inotropi: Dopamin i/sau Dobutamin SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min) Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi mai eficient n tahiaritmiile rezistente ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic Dac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncercat lovitura de pumn precordial SCA complicat cu fibrilaie atrial Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen SCA complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat Atropin i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. La necesitate cardiostimulare temporar

3. Transportarea n spital

Pentru asisten medical speciaObligatoriu: lizat n volum deplin i monito Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transportarea n condiii de securitate n stairizare dinamic onar.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

B.3.Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)

Descriere 1. Triajul pacienilor Motive Paii Aprecierea severitii strii cli- 1. Pacienii cu IMA cert i instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr reinere n nice a pacientului i unitii un- SATI. de urmeaz a fi spitalizat 2. Pacienii suspectai pentru IMA cu instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr reinere n SATI. 3. Pacienii cu IMA cert hemodinamic stabili vor fi spitalizai n SATI sau secia cardiologie (boli interne). 4. Pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare, durata nedepind 60 de minute. Instabilitatea hemodinamic va fi considerat la prezena: sindromului algic persistent, hipotensiunii TAs<90 mm Hg, semnelor clinice de ICA, tahiaritmiilor supraventriculare i ventriculare, bradiaritmiilor, pacienii resuscitai la etapa prespital. Un medic sau o asistent medical va nsoi pacientul n timpul transferului din secia de internare.

2. Diagnosticul - pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare, durata ne depind 60 de minute. 2.1. Examenul primar Precizarea diagnosticului de Obligatoriu: C.1., C.2. IMA i acordarea asistenei Anamneza (caseta 1) medicale de urgen Examenul clinic 2.2. Examinrile paraclinice C.1., C.2. Pentru stabilirea variantei clinico-ECG a IMA Obligatoriu Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut. Nota: ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2). Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFK-MB). Infarctul miocardic va fi confirmat n prezena markerilor biochimici pozitivi la 3-6 ore de la debutul crizei anginoase (caseta 3). Examenul EcoCG* (caseta 4) * - dac este disponibil

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

2.3. Diagnosticul diferenial C.2. 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul conservativ C.3.

Excluderea altor cauze noncardiace i nonischemice a sindromului de durere toracic

Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)

Tratamentul va include: suprimarea durerii ageni antiischemici ageni antiplachetari ageni anticoagulani ageni fibrinolitici [2,3]

Obligatoriu:

Nitroglicerin s/lingual i i.v. (dac persist sindromul anginos) Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin) dac persist sindromul anginos Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mg i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii) Anxioliticele pot fi utile La aceast etap poate fi iniiat revascularizarea farmacologic (Casetele 6, 7, 9)

B.4. Secia de reanimare i terapie intensiv

Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar C.2. 1.2. Examinrile paraclinice C.2. Motive Precizarea diagnosticului de IMA i acordarea asistenei medicale de urgen Pentru stabilirea variantei clinico-ECG a IMA Obligatoriu: Anamneza (caseta 1) Examenul clinic Obligatoriu Examenul ECG la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la necesitate (caseta 2). Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFK-MB) la internare, la 12 i 24 ore (caseta 3). Analize de laborator: Hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza, lipidograma, ionograma, indicele protrombinei, TTPA Radiografia cutiei toracice Paii

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

Examenul EcoCG * (caseta 4) * - dac este disponibil 1.3. Diagnosticul diferen- Excluderea altor cauze ial noncardiace i nonischemice a sindromului de durere toracic C.2. 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul conservativ C.3. Tratamentul va include: suprimarea durerii ageni antiischemici ageni antiplachetari ageni anticoagulani ageni fibrinolitici recuperarea fizic [1,2,3]
Obligatoriu:

Evaluarea condiiilor cardiace i non-cardiace care pot mima SCA (Caseta 5)

Iniierea msurilor de recuperare fizic

2.3. Tratamentul invaziv

Nitroglicerin i.v. (dac persist sindromul anginos). Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfin Sulfat) dac persist sindromul anginos. Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Heparina nefracionat bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor), sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mg i.v., ulterior se va trece la administrare subcutanat pe parcurs a cel puin 5 zile. Beta-adrenoblocante (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). IECA (Captopril) (cnd TAs >100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). Anxioliticele pot fi utile. Revascularizarea farmacologic (Casetele 6, 7, 9). Recuperarea fizic (Caseta 13). Recuperarea fizic este o parte Pacienii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat pentru 12-24 ore, ulterior va fi ncecomponent a tratamentului put activizarea fizic. IMA Pacienii cu IMA complicat vor fi la regim de pat pn la stabilizarea hemodinamic, ulterior va fi nceput activizarea fizic. n scopul restabilirii fluxului Recomandrile de revascularizare mecanic n IMA (caseta 6) coronarian n artera vinovat [3]. nlturarea i combaterea pericolului vital Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi uoare i moderate: Oxigenul va fi administrat precoce pe sond sau masc. Se recomand monitorizarea saturaiei O2. Furosemida, administrat lent i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e necesar. n lipsa unui rspuns satisfacator, Nitroglicerin i.v., doza fiind titrat n funcie de valoarea TA

2.4. Tratamentul complicaiilor n IMA

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

(se va evita TAs < 90 mm Hg). IECA se vor administra n primele 48 ore n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale (creatinina seric > 220 mol/l) . Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi severe Oxigenul i un diuretic de ans. n lipsa hipotensiunii, se va administra Nitroglicerin i.v., n doz iniial 0.25 mg/kg/min cu cretere ulterioar la fiecare 5 min pn la reducerea TA cu 15mm Hg sau pna la valoarea TAs 90 mm Hg. Agenii inotropi pozitivi vor fi considerai n prezena hipotensiunii cu semne de hipoperfuzie renal. Dopamina se va iniia n doz de 2,5-5 mg/kg/min i.v.. Dac domin congestia pulmonar, se va prefera Dobutamina, ncepnd cu o doz de 2.5mg/kg/min, crescut treptat pn la 10mg/kg/min n 5-10 min sau pn se va obine redresarea hemodinamic. Vor fi verificate gazele sanguine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic la o presiune parial de oxigen sub 60 mm Hg n pofida administrrii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min. Tratamentul ocului cardiogen Dopamina n doze de 2.5-5g/kg/min se va administra pentru ameliorarea funciei renale; se va lua n considerare i adugarea de Dobutamin 5-10 g/kg/min. Pacienii n oc cardiogen de regul se afl n acidoz, care necesit corecie, urmrind echilibrul acido-bazic. Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie (dac este disponibil) este recomandat ca o punte ctre manevrele intervenionale. Tratamentul tahiaritmilor ventriculare Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 810 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min) Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi mai eficace n tahiaritmiile rezistente. ocul electric extern n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic Tratamentul fibrilaiei atriale Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea frecvenei contraciilor ventriculare. La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen. Tratamentul blocurilor AV Blocul AV de gradul I nu necesit tratament.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

Transferul din SATI

Pacienii cu IMA vor continua tratamentul n secia terapie sau cardiologie.

Blocul AV de gradul II tipul I rar produce efecte hemodinamice severe. Se administreaz Atropina intravenos, ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,52,0 mg. Se va considera stimularea electric cardiac temporar. Blocul AV de gradul II tipul II i blocul AV complet au indicaie pentru inseria electrodului de stimulare electric cardiac, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune arterial sau insuficien cardiac. Durata aflrii pacientului cu IMA necomplicat n SATI nu va depi 3 zile Pentru pacienii cu IMA complicat durata tratamentului n SATI se va stabili individual

B.5. Seciile specializate i de profil general

Descriere Motive Paii 1. Tratamentul pacienilor cu IMA pe parcursul spitalizrii 1.1. Tratamentul medicamentos Tratamentul va include: Obligatoriu se va continua tratamentul cu: C.3. Acid acetilsalicilic 0.150-0.325 zilnic n lipsa contraindicaiilor suprimarea durerii Heparin 5000 U x 4 ori n zi (sub controlul TTPA) subcutanat sau heparine cu greu ageni antiischemici tate molecular joas, sau Fondaparinux 2.5 mg 1 dat n zi n primele 5-7 zile de la ageni antiplachetari debutul infarctului miocardic necomplicat, n IMA complicat - n funcie de starea ageni anticoagulani clinic a pacientului. recuperarea fizic Nitraii sunt recomandai pacienilor cu IMA n cazul persistrii durerii anginoase sau [1,2,3] n prezena insuficienei cardiace. Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii (n absena contraindicaiilor), indiferent de nivelul colesterolului n primele 1-4 zile dup internare. Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcia VS deprimat. IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipretensiune sau boal renal cronic, dac nu sunt contraindicaii. Sartanele (BRA) trebuie considerate la pacienii care nu tolereaz IECA sau/i au insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IMA care sunt deja tratai cu IECA i beta-adrenoblocante i care au FEVS <40% asociate cu diabet, insuficien cardiac, fr disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/l creatinina seric > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

1.2. Tratament intervenional C.3.

n scopul restabilirii fluxului coronarian n artera vinovat.

Recuperarea fizic (Caseta 13). Va fi recomandat pacienilor cu IMA i durere toracic persistent/recurent cu/fr modificri de ST sau T rezistente la tratamentul antianginos (caseta 6).

2. Tratamentul recomandat la externare 2.1. Modificarea stilului de via i corecia factorilor de risc Motivarea pacientului pentru modificarea stilului de via i corecia factorilor de risc Obligatoriu:

2.2. Tratamentul medicamentos de lung durat C.3.

Sistarea fumatului Combaterea sedentarismului i activitate fizic regulat Dieta sntoas cu aport redus de lipide Reducerea greutii (IMC <25) Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei (caseta 12) Controlul tensiunii arteria- Obligatoriu: le, al profilului lipidic i Acid acetilsalicilic 0.150-0.325 zilnic n lipsa contraindicaiilor tratamentul preventiv de Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii (n absena contraindicaiilor), indifedurat rent de nivelul colesterolului, urmrind nivelul int al LDL-colesterolului < 2,6 mmol/l. [2,3] Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu IMA. IECA sunt indicai pe termen lung tuturor pacienilor cu FEVS 40% i celor cu diabet, hipretensiune sau boal renal cronic n lipsa contraindicaiilor. BRA trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au insuficien cardiac sau IMA cu FEVS < 40% Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IMA, deja tratai cu IECA i beta-adrenoblocante i FEVS <40%, diabet, insuficien cardiac, fr disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/l, creatinina seric > 220 mol/l (~2,5 mg/dl). Anumite populaii spe- IMA la vrstnici (caseta 14) ciale necesit consideraii IMA la diabetici (caseta 15) suplimentare privind tra- IMA n asociere cu boal renal cronic (caseta 16) tamentul IMA.

3. Populaii i condiii speciale Particulariti de conduit terapeutic n IMA n populaii i condiii speciale

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

C. ALGORITMELE DE CONDUIT
C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acut

Prezentare

Durere toracic Suspiciune de sindrom coronarian acut

Diagnostic de lucru ECG

segment ST

segment ST i/sau inversie a undei T Troponin pozitiv IMA non-Q

ECG normal Troponin negativ 2 seturi Angin pectoral instabil

Biochimie

Troponin pozitiv IMA

Diagnostic

Tratament

1. Durata < 12 ore: revascularizare

farmacologic sau mecanic (dac este posibil) 2. Durata > 12 ore: tratament farmacologic, revascularizare mecanic dup indicaii

Tratament farmacologic Revascularizare mecanic dup indicaii

C.2. Diagnosticul IMA

Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracic Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face fr ntrziere n scopul excluderii ischemiei de miocard. Se vor lua n consideraie: caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile de apariie; durata accesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, Nitroglicerin); evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM anterior, revascularizare mecanic n antecedente); parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace) Caseta 2. Examenul ECG ECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA fr supradenivelarea segmentului ST (IMA fr supradenivelarea segmentului ST) supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA cu supradenivelarea segmentului ST (IMA cu supradenivelarea segmentului ST) bloc de ram stng recent aprut ECG normal nu exclude posibilitatea unui SCA

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici Troponinele T sau I i fracia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferai ca reflectnd necroza miocardic. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic. Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (T sau I) i CFK-MB. Rezultatele trebuie s fie disponibile n 60 min. Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac cea iniial este negativ.
Cauze nonischemice ale creterii troponinelor Disfuncie renal cronic sau acut Insuficien cardiac congestiv sever acut sau cronic Criz hipertenziv Tahi- sau bradiaritmii Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever Afeciuni inflamatorii, de ex.: miocardita Patologii neurologice acute, inclusiv AVC ischemic, hemoragia subarahnoidian Disecia de aort, afeciuni ale valvei aortice, cardiomiopatia hipertrofic Contuzia cordului, ablaia, electrocardiostimularea, cardioversia, biopsia endo-miocardului Hipotiroidism Cardiomiopatia Tako-Tsubo Afeciuni infiltrative, ex.: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia Toxicitate medicamentoas, ex.: adriamicina, 5-fluoruracil, herceptin, venin de arpe Arsuri, cu afectarea a mai mult de 30% din suprafaa corpului Rabdomioliza Pacientul critic, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis

Caseta 4. Ecocardiografia Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea altor patologii. Caseta 5. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula SCA fr supradenivelare de segment ST Cardiace Miocardita Pericardita Pulmonare Embolia pulmonar Infarctul pulmonar Pneumonia Pleurita Pneumotorax Hematologice Anemia Anemia cu celule falciforme Vasculare Disecia de aort Anevrismul aortic Gastrointestinale Spasm esofagian Esofagita Ortopedice/Infecioase Discopatia cervical Fracturile costale Injuria muscular / inflamaia Costocondrita Herpes Zoster

Miopericardita Cardiomiopatia Boli vasculare Cardiomiopatia Tako-Tsubo Traumatism cardiac nchis

Coarctaia de aort Boli cerebrovasculare

Ulcer peptic Pancreatita Colecistita

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

C.3. Tratamenul IMA

Caseta 6. Tratamentul de reperfuzie 1. Tratamentul de reperfuzie farmacologic este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 6 ore de la debutul simptomelor (n lipsa contraindicaiilor). 2. Reperfuzia mecanic (angioplastia coronarian) este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor. 3. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore cu angin pectoral precoce postinfarct. 4. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu IMA cu durata peste 12 ore i dureri anginoase recidivante asociate cu modificri (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), diabet zaharat. Caseta 7. Contraindicaiile medicaiei fibrinolitice Contraindicaii absolute AVC hemoragic sau AVC de cauz neclar n antecedente (indiferent de vechime) AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmni Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Discrazii sangvine cunoscute Disecia de aort

Contraindicaii relative AVC tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcina sau prima sptmn post-partum Puncii n zone necompresibile Resuscitare traumatic HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardita infecioas Ulcer peptic activ

Caseta 8. Medicamentele antiischemice Tratamentul cu nitrai oral sau intravenos este indicat pentru ameliorarea simptomatologiei; tratamentul cu nitrai intravenos este recomandat pacienilor cu angin recurent i/sau semne de insuficien cardiac. Pacienii pe tratament cu beta-adrenoblocante internai cu SCA trebuie sa continue administrarea betaadrenoblocantelor cu excepia dac au insuficien cardiac CF III Killip. Tratamentul cu beta-adrenoblocante oral este indicat tuturor pacienilor, n absena contraindicaiilor, n special la cei cu disfunie de VS, hipertensiune arterial, tahicardie. Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienii ce prezint contraindicaii la beta-adrenoblocante i ntr-un subgrup de pacieni cu anginvasospastic. Tratamentul cu beta-adrenoblocante intravenos n faza acut a IM necesit argumentarea cardiologului la pacienii hemodinamic stabili (CF<III Killip), cu hipertensiune arterial i/sau tahicardie. Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate dect n combinaie cu beta-adrenoblocante. . Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut Co-terapia Tratament iniial Contraindicaii antitrombinic Streptokinaza 1,5 mln U n 100 ml Sol. Glucoz 5% sau fr sau cu Heparin administrare anterioaSol. Clorur de Sodiu 0,9% n 30-60 min (1000 U/h) i.v. 24-48 r de Streptokinaz ore sau Anistreplaz Alteplase 15 mg i.v. bolus i.v. ulterior infuzie i.v. a 50 Heparin (1000 U/h) (t-PA) mg n 30 min, urmat de infuzia i.v. a 35 mg i.v. 24-48 ore n 60 min, pn la doza maxim 100 mg Reteplase 10 U+10 U i.v.bolus la interval de 30 min Heparin (1000 U/h) (r-PA) i.v. 24-48 ore

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

Caseta 10. Terapia antiplachetar oral Acidul acetilsalicilic este recomandat tuturor pacienilor cu SCA, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (non-enteric), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung. Un inhibitor P2Y12 (Clopidogrel) trebuie adugat la acidul acetilsalicilic ct mai curnd posibil i meninut n tratament pe parcurs a 12 luni, n lipsa contraindicaiilor aa ca risc nalt de hemoragie. La pacienii cu terapie antiplachetar dubl i anamnez de hemoragie gastrointestinal sau ulcer peptic este recomandat un inhibitor al pompei de proton (de preferin nu Omeprazol), la fel se indic i la cei cu multipli ali factori de risc pentru hemoragie (infecie cu Helicobacter pylori, vrsta peste 65 ani, administrare concomitent de anticoagulante sau steroizi). Prasugrel (60 mg doza de ncrcare, 10 mg doza de ntreinere) este recomandat n special la diabetici, la care este cunoscut anatomia coronarian i care vor merge la revascularizare mecanic prin angioplastie n lipsa riscului nalt de hemoragie major sau altor contraindicaii. O doza mai mare de meninere a Clopidogrelului 150 mg, se administreaz argumentat pe parcursul primelor 7 zile la pacienii dup revascularizare mecanic prin angioplastie, n lipsa riscului nalt de hemoragie.

Caseta 11. Complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant Riscul de sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin, hemoglobina joas i procedurile invazive. Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare. Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, va fi considerat individual i nu este recomandat pacienilor stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >80 g/l. Caseta 12. Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg; nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opional < 4 mmol/l) nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opional < 2 mmol/l) nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l; Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizic a pacienilor cu IMA necomplicat Regim strict la pat. Se permite ederea n pat, ederea n fotoliu lng pat, utilizarea msuei. Pacientul se poate deplasa n jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea personalului medical. Pacientul poate efectua plimbri scurte n salon, n ziua a 4-a pn la 10 minute de plimbare, n ziua a 5-a pn la 20 minute plimbare sub supravegherea personalului medical. Pacientul poate efectia plimbri n secie pn la 30 minute. Din ziua a 6-a se permite a face du.

1 zi 2 zi 3 zi

4 5 zi 6 7 zi

7 14 zi Pacientul treptat va lrgi activitatea fizic, va relata medicului senzaiile i simptomele aprute n timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scrilor la dou nivele. Not: Protocolul recuperrii fizice a bolnavilor cu IMA complicat va fi individualizat.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

Caseta 14. Particularitile tratamentului la vrstnici Pacienii vrstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri (<75 ani). Deciziile terapeutice la vrstnici trebiue ajustate corespunztor cu sperana de via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditile pentru a minimaliza riscul i a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt. Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur. Pacienii vrstnici fr contraindicaii trebuie s primeasc terapie fibrinolitic dac nu se poate efectua terapie de reperfuzie mecanic n timp util. Caseta 15. Tratamentul IMA la diabetici Toi pacienii cu IMA trebuie investigai pentru a depista prezena diabetului zaharat. Glicemia seric va fi efectuat repetat la diabetici sau la cei cu hiperglicemie la internare. Tratamentul hiperglicemiei nu trebuie s admit nivele nalte ale glucozei serice (peste 10-11 mmol/l sau nivele mai joase de 5 mmol/l) Pentru obinerea unui control glicemic adecvat insulina n perfuzie poate fi necesar la pacienii diabetici cu un nivel nalt al glicemiei la internare. Indicaiile i dozele antitromboticelor sunt similare celor pentru pacienii non-diabetici Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu SCA. Diabetul zaharat nu este o contraindicaie pentru terapia fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei. Beta-adrenoblocantele reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu diabet zaharat i IMA Asocierea IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distan Caseta 16. Tratamentul pacienilor IMA n asociere cu boal renal cronic Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindicaiilor. La pacienii cu clearanceul creatininei <30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare <30 ml/min/1.73 m2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, pn cnd doza ajustat este cea necesar, n timp ce la unii este contraindicat. Heparina nefracionat ajustat n funcie de TTPA este recomandat cnd clearanceul creatininei <30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare <30 ml/min/1.73 m2. Pacienii cu boal renal cronic cu clearanceul creatininei <60 ml/min au risc nalt de evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil.

Caseta 17. Tratamentul IMA la pacienii cu insuficien cardiac

Beta-adrenoblocante i IEC/BRA sunt indicate la pacienii cu disfuncie a VS cu sau fr semne de insuficien cardiac. Inhibitorii aldosteronei sunt indicai la pacienii cu IMA, disfuncie de VS i insuficien cardiac. Pacienii cu IMA i disfuncie VS sau insuficien cardiac au indicaii pentru revascularozare coronarian.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie certificat, asistent medical, medic profil general Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; defibrilator Truse: trus medical de urgen; set echipament pentru oxigenoterapie. Consumabile: oxigen; mnui. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin sprei compr. Izosorbid mono- i dinitrat beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, etc.) IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril, Ramipril, etc.) sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux sol. Furosemid compr. Spironolacton Inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin, etc.)

D.1. Instituiile de AMP, secii profil general

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Scopul 1. Sporirea numrului de pacienicu IMA care beneficiaz de tratament de reperfuzie. Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1.1. Ponderea pacienilor Numrul pacienilor cu IMA Numrul total al paciencu IMA internai sub 6 ore internai sub 6 ore de la debu- ilor cu infarct miocardic de la debutul simptomelor tul simptomelor, crora li sa acut cu elevaie de segcrora li sa administrat tra- administrat tratament de ment ST internai sub 6 tament de reperfuzie farreperfuzie farmacologic pe ore de la debutul simpmacologic. parcursul ultimului an x 100. tomelor pe parcursul ultimului an. 1.2. Ponderea pacienilor Numrul pacienilor cu IMA Numrul total al paciencu IMA internai sub 12 internai sub 12 ore de la deilor cu infarct miocardic ore de la debutul simptobutul simptomelor, crora li acut cu elevaie de segment ST internai sub 12 melor crora li sa adminis- sa administrat tratament de ore de la debutul simptrat tratament de reperfuzie reperfuzie mecanic pe partomelor pe parcursul ulmecanic. cursul ultimului an x 100. timului an. 2.Ponderea pacienilor cu Numrul de pacieni cu IMA Numrul total de paciIMA spitalizai pe parcur- spitalizai n primele 12 ore eni spitalizai cu SCA sul primelor 12 ore dup pe parcursul ultimului an. dup dezvoltarea SCA pe dezvoltarea SCA. parcursul ultimului an x 100. Indicatori

2. Majorarea numrului de pacieni cu IMA spitalizai pe parcursul primelor 12 ore dup dezvoltarea SCA. 3. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu SCA la etapele prespitaliceasc i spitaliceasc.

4. Sporirea numrului de pacieni care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA

3.1. Ponderea pacienilor cu SCA tratai n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA la etapa medicinii primare. 3.2. Ponderea pacienilor cu SCA tratai n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA la etapa asistenei medicale de urgen. 3.3. Ponderea pacienilor cu SCA tratai n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA la etapa spitaliceasc. 4. Ponderea pacienilor care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA.

Numrul pacienilor cu SCA tratai n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA la etapa medicinii primare, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul pacienilor cu SCA tratai n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA la etapa asistenei medicale de urgen, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul pacienilor cu SCA tratai n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMA la etapa spitaliceasc, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul pacienilor care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat n conformitate cu recomandrile Protocolului naional IMApe parcursul ultimului an x 100.

Numrul pacienilor cu SCA care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul pacienilor cu SCA care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul pacienilor cu SCA care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni care au suportat IMA pe parcursul ultimului an.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

Anexa 1 GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC GENERALITATI Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau mai multor artere coronare. Arterele coronare furnizeaz snge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cnd o plac ateromatoas din interiorul coronarei se rupe i se formeaz un tromb (cheag de snge) in jurul ei. Placa ateromatoas i trombul vor obstruciona fluxul sanguin ctre celulele miocardice, privndu-le astfel de oxigen i nutrieni. n lipsa aportului sanguin, celulele musculare ale inimii vor muri. n cazul n care n timpul infarctului este afectat o arie mare a miocardului, se poate produce moartea. CAUZE Cauza principal a infarctului miocardic este boala coronarian. Boala coronarian se produce atunci cnd apar plci ateromatoase de-a lungul pereilor interni ai arterelor coronare i astfel se reduce fluxul sanguin spre inim. Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala i fumatul, deterioreaz arterele i contribuie la formarea plcilor de aterom. Procesul prin care se formeaz plcile se numete ateroscleroz. SIMPTOME Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternal sever, dei aceast senzaie nu este tot timpul prezent. n unele cazuri se produce infarctul miocardic silenios, fr simptome, dar acesta este rar. Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale i cel puin unul din simptomele urmtoare: - senzaie de sufocare, corp strin n gt - transpiraii reci - grea - dificulti n respiraie sau imposibilitatea de a respira - palpitaii sau senzaia c inima bate repede i neregulat - senzaie de amoreal sau disconfort n mn sau n bra. Durerea poate fi descris sub urmtoarele forme: - senzaie de presiune, greutate, apsare, strngere, disconfort, arsur - poate iradia de la nivelul toracelui n umrul stng i n mna stng sau n alte regiuni - poate fi difuz, localizarea exact a durerii este de obicei greu de realizat - nu se amelioreaz printr-un inspir forat sau prin apsare pe piept Se indica apelarea la serviciile de urgen atunci cnd: - durerea retrosternal se agraveaz sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, n special dac se asociaz cu tulburri de respiraie, greaa sau tulburare de contiin - durerea retrosternal nu se amelioreaz sau se nrutete ntr-un interval de 5 minute dup administrarea de nitroglicerin. FACTORI DE RISC Boala coronarian este cauza principal a infarctului miocardic n aproape toate cazurile. De aceea cu ct sunt prezeni mai muli factori de risc pentru boal coronarian, cu att mai mare va fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterial i un istoric familial de afeciuni cardiace sunt factori importani pentru boal coronarian. Pentru a diminua riscul sunt indicate: - oprirea fumatului - reducerea valorilor colesterolului seric - diminuarea valorilor tensiunii arteriale - tratarea diabetului

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, 2011

- meninerea unei greuti optime - activitatea fizic regulat PROTOCOL N CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC n cazul n care persoana suspect un infarct miocardic i i-a fost prescris nitroglicerina, este indicat s se administreze o pastil de nitroglicerin. Dup 5 minute, n cazul n care durerea nu cedeaz sau se nrutete, se indic apelarea la serviciile de urgen. Nu este indicat s se conduc maina n aceasta stare. Nu se ateapt sa se vad dac vor trece simptomele, deoarece aceasta opiune poate fi fatal. n fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult de jumtate din mori se produc n camera de gard sau nainte de a ajunge la spital. Dup ce s-a sunat la salvare, se va mesteca o aspirin. STILUL DE VIA DUP INFARCT MIOCARDIC Pentru a reduce riscul de apariie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda: - stoparea fumatului, poate fi cel mai important pas n reducerea riscului; - administrarea zilnic de aspirin; - scderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a altor medicamente ce scad nivelul seric al colesterolului; - controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic; - alimentaia ce cuprinde pete n cantitate mai mare; dietele pe baz de pete pot fi utile n scderea n greutate, scderea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului - participarea la programele de reabilitare cardiac; - consumul de alcool cu moderaie (1-2 phare de vin pe zi maxim); - afeciunea fa de persoanele apropiate; o persoan care a avut un atac de cord poate fi speriat, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita producerea depresiilor. n cazul n care starea emoionala nu se mbuntete dup infarct este important consultul medicului n aceast privin. nainte de a ncepe activitatea fizic dup un infarct miocardic este indicat ca medicul s v descrie planul de sporire a efortului fizic n funcie de riscurile prezente. Unul dintre cele mai comune mituri se refer la faptul c activitatea sexual ar provoca un nou atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandrilor medicilor activitatea sexual poate fi reluat oricnd pacientul se simte n stare de acest lucru.