Cuprins

Prefa............................................................................................................................1 Introducere.....................................................................................................................2

Partea I CONSIDERAII TEORETICE......................................................................................4

Capitolul 1 Factorii neurotrofici...................................................................................4 1.1 Fiziologia factorilor neurotrofici...................................................................5 1.2 Farmacologia factorilor neurotrofici............................................................11

Capitolul 2 - Accidentul vascular cerebral....................................................................16

2.1 Etiologia accidentului vascular cerebral.................................................. ....16 2.2. Fiziopatologia accidentului vascular cerebral ischemic..............................18 2.2.1.Mecanismele celulare ale leziunii ischemice neuronale................18 2.3. Moartea celular programat........................................................................20 2.3.1 Caspazele........................................................................................21 2.3.2. Activarea caspazelor prin receptori...............................................22 2.3.3. Controlul mitocondrial al morii celulare......................................23 2.3.4. Cile semnalului kinazelor reglate extracelular 1, 2 (ERK1, 2)....25 2.3.5. Proteinkinazele reglate extracelular (ERK-1, 2)............................25 2.4. Apoptoz, fenomene apoptotic-like, anoikis.................................................25

Capitolul 3 - Efectele factorilor neurotrofici n ischemia cerebral: neurotroficitate, neuroprotecie, neuroplasticitate................................................................27

Partea II Capitolul 4 Contribuii personale...................................................................................32 4.1.Obiectivele studiului.......................................................................................32 4.2. Material i metod.........................................................................................33 4.2.1. Date demografice............................................................................33 4.2.2. Criterii de includere i excludere....................................................36 4.2.3. Metoda de lucru...............................................................................37 4.2.4. Medicaia pentru studiu...................................................................42 4.3 Volumetria IRM a infarctului cerebral............................................................42 4.3.1 Aparatura...........................................................................................49 4.4. Scara NIH pentru accidentul vascular cerebral .............................................50 4.5. Indicele Barthel i Scara Rankin Modificat..................................................57 4.6. Scorul Glasgow Outcome ..............................................................................61 4.7.Impresia Clinic Global.................................................................................61 4.8. Metode statistice.............................................................................................62

Capitolul 5 - Rezultate i Discuii......................................................................................63 5.1.Evaluarea clinic a pacienilor.........................................................................63 5.1.1.Semnele Vitale..................................................................................63 5.1.2. Scara NIH pentru accidentul vascular cerebral................................65 5.1.3. Impresia Clinic Global (CGI).......................................................69 5.1.4. Scorul Glasgow Outcome ...............................................................71 5.1.5. Scara Rankin ...................................................................................72 5.1.6. Indicele Barthel ...............................................................................74 5.2. Volumetria RMN...........................................................................................85 5.3. Efecte adverse...............................................................................................107

Capitolul 6 - Concluzii generale......................................................................................110

Biliografie.......................................................................................................................112

Partea I

CONSIDERAII TEORETICE

Capitolul 1 Factorii neurotrofici

Creterea este o caracteristic fundamental a organismelor vii. Dei este asociat cu primele stadii de dezvoltare creterea este un atribut al multor structuri n tot cursul vieii. O serie de elemente contribuie la controlul creterii, inclusiv substanele trofice. Citokinele sunt proteine cu proprieti reglatorii trofice care sunt clasificate n patru grupe majore : interleukine, interferoni, factori de necroz tumoral i factorii de cretere. Acestea exercit influene paracrine i autocrine asupra funciilor celulare, cum ar fi : proliferarea, diferenierea, exprimarea genelor, reglarea anumitor componente ale rspunsurilor imune i inflamatorii i controlul proteinelor matriciale, care sunt importante pentru creterea celulelor i repararea esuturilor. Factorii de cretere sunt un subgrup major al citokinelor. Factorii de cretere controleaz proliferarea celular, dar intervin i n supravieuirea i diferenierea celular. Ei acioneaz prin intermediul receptorilor, n mod asemntor cu hormonii. Spre deosebire de hormoni, factorii de cretere nu sunt produi de celule specializate, organizate n glande, ci sunt sintetizai de o varietate de esuturi i acioneaz n locul unde sunt eliberai. Majoritatea esuturilor produc i rspund la factori de cretere, iar sistemul nervos central nu este o excepie.

Capitolul 2 - Accidentul vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral se definete prin debutul brusc, nenconvulsiv al unui deficit neurologic focal. Exist dou tipuri de accident vascular cerebral: ischemic i hemoragic. Principalii factori de risc pentru accidentul vascular cerebral sunt hipertensiunea arterial, bolile cardiace, fibrilaia atrial, dislipidemia, diabetul zaharat, fumatul. Ali factori de risc cum ar fi strile de hipercoagulabilitate sau contraceptivele orale sunt mai rar ntlnii. Etiologia bolii cerebrovasculare ischemice este mprit n dou largi categorii: trombotic i embolic. Cauza precis a ischemiei adesea nu poate fi determinat. Cnd apare la pacienii vrstnici, n special cei cu alte manifestri ale aterosclerozei, este folosit termenul "aterotrombotic" sau "aterotrombembolic" cnd tromboza pare indus de ateroscleroz i trombul este lizat sau embolizeaz distal i fragmentat. Accidentele trombotice apar fr simptome de alarm la 80 - 90 % din pacieni.

La 10 secunde de la ntreruperea fluxului sangvin cerebral apare insuficiena metabolic a esutului cerebral. Electroencefalograma arat o ncetinire a activitii electrice i disfuncia creierului devine manifest clinic. Dac circulaia este restaurat imediat, apare o recuperare brusc i complet a funciei. Dac perfuzia anormal persist pentru cteva minute, rezult leziuni neuronale. La restaurarea fluxului, recuperarea funciei dureaz cteva minute sau ore i poate fi incomplet. n plus, n timpul insuficienei circulatorii elementele sangvine pot coagula, endoteliul capilar poate crete n volum i fluxul sangvin nu se mai poate restabili, chiar i cnd cauza primar a insuficienei circulatorii a fost corectat (fenomenul "no-reflow"). Perioade mai prelungite de ischemie provoac necroz tisular franc. Edemul cerebral urmeaz i progreseaz pe parcursul urmtoarelor 2 - 4 zile. Dac regiunea infarctat este mare, edemul poate produce efecte considerabile cu toate consecinele nsoitoare Studii experimentale ale accidentului ischemic focal susin concepia conform creia exist un nucleu de ischemie sever, nucleul ischemic", care este nconjurat de o arie de perfuzie redus, "penumbra ischemic", unde celulele pot rmne viabile cteva ore. n nucleul ischemic, insuficiena aportului glucozei i oxigenului duce la depleia rapid a rezervelor energetice i moartea celulelor. Etiologia leziunii progresive i a morii celulare n penumbra ischemic a fost clarificat n oarecare msur. Acidoza metabolic rezult din metabolizarea anaerob a glucozei n acid lactic; sngele transport n mod normal mai mult glucoz dect oxigen, deci n esutul hipoxic aportul de glucoz ar putea fi nc adecvat pentru a susine metabolismul anaerob. n experiene cu obolani la care s-a ocluzionat o arter carotid, s-a constatat c hiperglicemia n cursul ischemiei cerebrale exacerbeaz leziunile structurale i ntrzie refacerea. Excitotoxicitatea rezult din eliberarea excesiv i preluarea defectuoas (de ctre astrocite) a neurotransmitorului excitator glutamat. Glutamatul activeaz receptorii pentru N-metil-D-aspartat (NMDA) , crescnd nivelele calciului intracelular i conducnd la activarea proteazelor, lipazelor i altor mediatori ai leziunilor celulare. Rezult de asemenea depolarizare membranar, nevoi energetice crescute i nivele extracelulare mari de glutamat (15). Radicalii liberi (specii de oxigen parial reduse) generai denatureaz ADN, proteinele i acizii grai. Poate aprea de asemenea moartea celular programat (apoptoza).

Capitolul 3 - Efectele factorilor neurotrofici n ischemia cerebral: neurotroficitate, neuroprotecie, neuroplasticitate

Ultimul deceniu al secolului ncheiat a fost numit decada neurobiologiei i a reprezentat un imens pas nainte n acest fascinant domeniu. Factorii neurotrofici se afl n fruntea cercetrilor tiinifice datorit importanei teoretice i mai ales numeroaselor perspective aplicative. 4

Cele mai spectaculoase efecte observate n ischemia cerebral sunt fr ndoial efectele neuroprotectoare. Administrarea n diverse moduri a factorilor neurotrofici mpiedic moartea neuronal n cursul ischemiei, oferind astfel un substrat funcional mult mai bun pentru recuperarea funcional dup un accident vascular cerebral ischemic. Factorii neurotrofici: Controleaz proliferarea celular Induc diferenierea neuronilor Stimuleaz nmugurirea i creterea axonilor i dendritelor Au rol n exprimarea fenotipului de mediator i exprimarea canalelor ionice Promoveaz supravieuirea natural pe tot parcursul vieii Menin fenotipul de mediator Cresc rezistena celulelor nervoase la aciunea agenilor nocivi = Neuroprotecie Stimuleaz plasticitatea i activitatea sinaptic = Neuroplasticitate

Factorii neurotrofici moduleaz plasticitatea neuronal i sinaptic determinnd refacerea circuitelor neuronale i a transmisiei sinaptice. Cele mai multe studii au avut loc pe modele experimentale animale, cel mai des folosit fiind modelul de ischemie cerebral global prin ocluzia celor 4 vase cerebrale mari (arterele carotide i arterele vertebrale) i modelul de ischemie cerebral focal reversibil prin ocluzia arterei cerebrale mijlocii. Studiile clinice s-au axat n cea mai mare parte pe folosirea unui preparat farmaceutic coninnd factori neurotrofici - Cerebrolysin.

Partea II

Capitolul 4 Contribuii personale

Impactul dramatic al accidentului vascular cerebral asupra individului, familiei i resurselor medicale este accentuat de complicaiile debilitante majore, pe termen lung cu repercursiuni asupra funciilor pshice i fizice, precum i de tendina crescut de recuren. Accidentul vascular cerebral ischemic este cauzat de scderea brusc a fluxului sanguin cerebral regional, datorat ocluziei vasculare. Creierul este foarte sensibil la ischemie, fiind dependent de un aport suficient de oxigen i glucoz. Scderea fluxului sanguin cerebral sub 10 ml/100g esut / minut conduce la o alterare sever a funciilor celulare neuronale i nu poate fi compensat. Cerebrolysin este un amestec de peptide obinut prin metode biotehnologice standardizate de scindare enzimatic a proteinelor nalt purificate din creierul de porc. Eficacitatea produsului este dovedit n urma numeroaselor teste efectuate pe animale de laborator i a studiilor clinice. Datele

din studiile recente au indicat efecte favorabile ale administrrii de Cerebrolysin la pacienii cu un accident vascular cerebral ischemic Au fost luai n studiu un lot de 120 de pacieni care au suferit un prim accident vascular cerebral ischemic cu simptomele clinice ale unei ocluzii de arter cerebral mijlocie. Lotul de 120 de pacieni a fost mprit n 3 grupuri a cte 40 de pacieni . Primul grup a primit 10 ml de Cerebrolysin intravenos timp de zece zile consecutiv, ncepnd cu primele 12 de ore de la debutul simptomatologiei, al doilea grup a primit 50 ml Cerebrolysin intravenos timp de 10 zile consecutiv, incepnd cu primele 12 de ore de la debutul simptomatologiei, iar al treilea grup a primit placebo, 10 zile consecutiv. Toate cele trei grupuri au primit medicaia de baz specific accidentului vascular cerebral. Lotul a cuprins 82 brbai (68%) i 38 femei (32%). Nu au existat diferene semnificative de distribuie n funcie de sex n cele trei grupuri, n fiecare dintre ele predominnd sexul masculin n raport de 3 :1 n primele dou grupuri, respectiv 4 :1 n grupul tratat cu placebo. Mai mult de 50% din pacienii fiecrui grup de tratament erau cstorii i locuiau cu soul/soia. Mai puin de 25% din pacieni erau vduvi. Aa cum a fost evideniat mai sus nu au existat diferene semnificative ntre grupurile de tratament nici din acest punct de vedere. Diagnosticul accidentului vascular cerebral ischemic acut a fost confirmat prin imagistic prin rezonan magnetic (IRM). Volumetria IRM a fost efectuat n primele 6-12 ore de la debutul simptomatologiei. Evaluarea clinic a fost fcut prin intermediul unor scale clinice larg utilizate: Scara NIH pentru accidentul vascular cerebral (National Institute of Health Stroke Scale) Indicele Barthel (Barthel Index) Scara Glasgow Outcome Scara Rankin Modificat Impresia Clinic Global- Clinical Global Impressions

Posibilele vase obstruate au fost examinate prin ultrasonografie Doppler sau prin angiografie cerebral. Aparatul cardiovascular a fost evaluat cu ajutorul electrocardiogramei i a ecografiei cardiace. Severitatea tulburrilor cerebrale a fost documentat prin utilizarea electroencefalogramei, Impresiei Clinice Globale i a Scalei Rankin Modificate. Scorurile de referin pentru evaluarea eficacitii funcionale au fost Indicele Barthel i Scara NIH pentru accidentul vascular cerebral. Procedurile de diagnostic au inclus urmtoarele: anamneza examenul obiectiv general i neurologic examinri biochimice din snge i urin 6

hemoleucograma coagulograma radiografia toracic i electrocardiograma Computer Tomografia cerebral Imagistica prin Rezonan Magnetic cerebral

Durata evalurii a fost de 30 de zile pentru fiecare pacient. Toi pacienii au primit medicaie de baz. n ziua includerii n studiu (vizita 1) fiecare pacient a fost evaluat bazal. Evalurile au fost repetate n zilele 1, 3, 6, 10 i 30 de la debutul simptomatologiei. Tabel 1 - Cele 6 vizite i repartiia activitilor Vizit Ziua Consimmntul informat Includere / Excludere Istoric medical Boli asociate IRM cerebral EEG ECG Semne vitale Examen obiectiv Teste de laborator Reacii adverse Terapie concomitent Tratament Scara Rankin Modificat Scorul Glasgow Outcome Score Scara NIH pt AVC Indicele Barthel Impresia Clinic Global 1 0 x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2 1 3 3 4 6 5 10 6 30

x x x x

x x

x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x

x x x

x x x x x x x

Pentru acest studiu am ales trei grupuri paralele. Distribuirea pacienilor n grupurile de tratament sa fcut randomizat, att pacientul ct i medicul curant necunoscnd componena grupurilor.

1.

Cerebrolysin 10ml - 40 de pacieni tratai cu 10 ml Cerebrolysin n perfuzie

intravenoas, zilnic, timp de 10 de zile consecutiv

2.

Cerebrolysin 50 ml - 40 de pacieni tratai cu 50 ml Cerebrolysin n perfuzie

intravenoas, zilnic, timp de 10 de zile consecutiv 3. Placebo - 40 de pacieni au primit perfuzii intravenoase cu ser fiziologic timp de 10 de zile

consecutiv

Capitolul 5 - Rezultate i Discuii

Cele trei grupuri nu au prezentat diferene semnificative la luarea n studiu, semnele vitale situndu-se n limitele normale. Nici unul din grupuri nu a fost defavorizat prin prezena unui risc cardiovascular mai crescut (hipertensiune, fenomene inflamatorii preexistente, etc.). De asemenea nu au existat diferene semnificative ntre cele trei grupuri n ceea ce privete antecedentele personale patologice, antecedentele eredocolaterale sau utilizarea unor medicaii anterioare. La vizita 1 (ziua 0) si 2 (ziua 1) nu au existat diferene semnificative ntre scorurile NIH ale celor trei grupuri (p>0.05).

14 12 10 8 6 4 2 0 Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua 10 Ziua 30 Grup I Grup II Grup III

fig.1- Diferenele ntre scorurile NIH ntre grupuri

fig.2 - Evoluia scorurilor NIH

Scorurile CGI la evaluarea iniial nu au prezentat diferene semnificative ntre cele trei loturi. CGI a fost aplicat la admiterea n studiu i la vizitele 3, 4, 5 i 6 pentru a evalua eventualele diferene ntre loturi n ceea ce privete starea general.Faptul c nu au existat diferene iniiale semnificative ntre loturi dovedete c loturile au fost bine alese i randomizate, neexistnd elemente care s favorizeze evoluia mai rapid a unora din pacieni. Majoritatea pacienilor au prezentat un scor CGI indicnd normalul.

n ceea ce privete scorul Glasgow Outcome nu au fost observate diferene semnificative ntre grupuri nici la intrarea n studiu, nici la terminare, dovedind pe de-o parte c loturile nu au

prezentat diferene la debut n ceea ce privete gravitatea bolii, iar la terminarea studiului de asemenea nu au existat loturi defavorizate.
50% 40% 30% 20% 10% 0% GRUP I
1=deces 3= handicap sever 5= handicap minor 7=recuperare complet, fr sechele

GRUP II

GRUP III
2=sindrom apalic 4= handicap mediu 6= reluarea activitilor normale

fig.3 - Diferenele scrii Rankin e grupuri

fig.4 - Modificrile Indicelui Barthel

Scorurile scrii Rankin nu au relevat diferene semnificative ntre grupuri la debut, dar n ziua 6 scorul lotului II se difereniaz semnificativ de celelalte dou grupuri. ntre grupul I i III nu exist diferene semnificative. Scorurile medii la evaluarea iniial au fost de 41, 43 i 39 pentru grupurile I Cerebrolysin 10 ml, II - Cerebrolysin 50ml i respectiv III - Placebo. Diferenele medii fa de evaluarea iniial au fost n ziua 30 de -41, -52 i -39 pentru loturile I, II i respectiv III. Grupul tratat cu Cerebrolysin 50 ml zilnic a obinut o mbuntire semnificativ a scorului comparativ cu loturile tratate cu Cerebrolysin 10 ml zilnic i cel cu placebo (p<0.05) n timp ce ntre loturile I i III nu au existat diferene semnificative (p>0.05). n evoluie, scorul grupului tratat cu Cerebrolysin 50 ml a prezentat diferene mai mari fa de evaluarea iniial comparativ cu celelalte grupuri, chiar dac aceste diferene au devenit semnificative doar n ziua 30. Rezultatele determinrilor volumelor infarctelor pacienilor la debut (ziua 1) nu au artat diferene semnificative ntre grupuri i nici comparativ cu valoarea medie (p>0.05)
Logaritm din volumul IRM al infarctului la vizita 1 (ziua 0) 9.352 9.4 9.3 9.2 9.1 9 8.9 8.8 8.7 8.6 8.5 8.4 Grup I Grup II Grup III Media pe lot 8.765 9.176 9.098

fig.5 - Mediile logaritmilor naturali ale volumelor infarctelor celor trei loturi la debut

Reducerea volumului infarctului n ziua 30 comparativ cu ziua 3 39% 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Grup I Grup II Grup III 26% 27%

fig.6 - Reducerea volumului infarctului n ziua 30 (vizita 6) comparativ cu ziua 3

Reducerea semnificativ a volumului infarctului la pacienii tratai cu 50 ml Cerebrolysin zilnic timp de 10 zile subliniaz importana terapiei neuroprotectoare n accidentul vascular cerebral acut. Salvarea neuronilor din zona de penumbr are urmri importante n ceea ce privete dimensiunea final a zonei de infarct, revenirea acestora la normal reducnd mult efectele funcionale. Capitolul 6 - Concluzii generale 1. Evaluarea prin scoruri clinice a pacienilor cu accident vascular cerebral ischemic este util, constituind un mijloc excelent de cuantificare a evoluiei pe parcursul a 30 de zile. 2. Alegerea pacienilor i randomizarea bolnavilor din acest studiu au fost optime, neexistnd diferene ntre loturi la debut n ceea ce privete semnele vitale sau scorurile clinice 3. Tratamentul de substituie cu factori neurotrofici (Cerebrolysin) n doz de 50 ml/zi 10 zile influeneaz semnificativ evoluia i recuperarea pacienilor cu accident vascular cerebral ischemic comparativ cu tratamentul cu Cerebrolysin 10 ml/zi sau placebo. 4. Volumetria RMN constituie o cale de cuantificare a evoluiei accidentului vascular cerebral ischemic. 5. Volumele infarctelor cerebrale la debut nu prezint diferene semnificative ntre cele trei loturi, demonstrnd faptul c randomizarea s-a efectuat corect. 6. Scderea semnificativ a volumului infarctului la pacienii lotului tratat cu Cerebrolysin 50 ml/zi arat eficacitatea tratamentului substitutiv cu factori neurotrofici. 7. Dozele crescute de factori neurotrofici sunt benefice n tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic acut. 8. Corelarea rezultatelor obinute pe plan clinic i a celor obinute pe plan imagistic permit afirmaia c tratamentul substitutiv cu factori neurotrofici (Cerebrolysin) n doz de 50 ml / zi a influenat semnificativ supravieuirea neuronal din zonele de penumbr ale infarctului cerebral.

10

9. Tratamentul substitutiv cu factori neurotrofici condus timp de 10 zile cu doze de 50 ml (Cerebrolysin zilnic) a mbuntit semnificativ evoluia pacienilor cu accidente vasculare cerebrale ischemice, efectele fiind resimite i la 30 de zile, susinnd astfel observaiile anterioare.

Bibliografie
1. 2. REED J.C. Mechanisms of Apoptosis. AJIP 175 (5), 1415-1430, 2000 SKVORTSOVA VI, STAKHOVSKAIA LV, GUBSKII LV, SHAMALOV NA, TIKHONOVA IV AND SMYCHKOV AS, A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 51-5, 2004 TONGIORGI E, ARMELLIN M, GIULIANINI PG, ZUCCHINI S, PARADISO B, STEWARD O, CATTANEO A, SIMONATO M. Brain-derived neurotrophic factor mRNA and protein are targeted to discrete dendritic laminas by events that trigger epileptogenesis. J Neurosci.;24:68426852, 2004 WEINREB O, BAR-AM O, AMIT T, CHILLAG-TALMOR O, MOUSSA B, YOUDIM H, Neuroprotection via pro-survival protein kinase C isoforms associated with Bcl-2 family members, The FASEB Journal. ;18:1471-1473 ,2004. KUROZUMI K, NAKAMURA K, TAMIYA T, KAWANO Y, ISHII K, KOBUNE M, HIRAI S, UCHIDA H, SASAKI K, ITO Y, KATO K, HONMOU O, HOUKIN K, DATE I, HAMADA H, Mesenchymal stem cells that produce neurotrophic factors reduce ischemic damage in the rat middle cerebral artery occlusion model. Mol Ther.11(1):96-104, 2005. LADURNER G, KALVACH P, MOESSLER H, Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm, 112:415-28, 2005 VAN LEEMPUT M, MAES F,VANDERMEULEN D, SUETENS P. A unifying framework for partial volume segmentation of brain mr images. IEEE Trans. Med. Imag., 22:105 119, 2003 PHAM DL. Unsupervised tissue classification in medical images using edge-adaptive clustering. In Proceedings of the 25th International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, Cancun, Mexico, Sept. 17-21, 2003 BI R, FOY MR, THOMPSON RF, BAUDRY M. Effects of estrogen, age, and calpain on MAP kinase and NMDA receptors in female rat brain. Neurobiol Aging. 24:977989 , 2003 SOMMER C, KOLLMAR R, SCHWAB S, KIESSLING M, SCHBITZ W-R. Exogenous BDNF prevents postischemic downregulation of [3H]muscimol binding to GABAA receptors in the cortical penumbra. Mol Brain Res. ; 111: 2430, 2003 MURESANU FD, Factorii neurotrofici, Ed. Libripress, Bucuresti Romania, 2003 CUPARENCU B, TIMAR M, Pharmacological receptors, Ed. Gloria Cluj-Napoca, Romania,1999

3.

4.

5.

6. 7. 8.

9. 10.

11. 12.

11