INTRODUCERE

Leziunea de reperfuziune vasculară, cunoscută și sub numele de leziune ischemică-

reperfuziune, reprezintă un concept paradoxal care este încă în curs de explorare. Acest fenomen

constă în faptul că reperfuziunea poate agrava uneori deteriorarea celulară deja cauzată de

ischemie/hipoxie. Sepsisul, sindromul coronarian acut, infarctul cerebral, transplantul de organe

și leziunile de membre sunt printre cele mai întâlnite patologii care duc la ischemie. Ideea

provine din faptul că în cazul unei pierderi masive de sânge, a unui trombus sau a unei embolii,

fluxul de sânge și aprovizionarea cu oxigen a organelor sunt compromise, rezultând daune

celulare.

După revascularizare, există o creștere bruscă a fluxului de sânge și oxigenului, care

declanșează activarea procesului inflamator, eliberarea de citokine și duce la o deteriorare

suplimentară a celulelor și a membranelor lor. Aceasta reprezintă în mod obișnuit mecanismul

subiacent al complicatiilor post-ischemice. Organele implicate în mod obișnuit în leziunea de

reperfuziune vasculară sunt inima, creierul, ficatul, mușchii scheletici, intestinele și rinichii, însă

aceasta poate provoca și inflamație sistemică, ducând în cele din urmă la insuficiență multi-

organică.

ETIOLOGIE

Accidentul cerebral ischemic, sindromul coronarian acut/infarctul miocardic, leziunile

traumatice ale membrelor sau rupturile de organe și transplanturile de organe sunt situațiile

întâlnite cel mai des asociate cu posibilitatea de ischemie și hipoxie. Prima linie de tratament

constă întotdeauna în terapia trombolitică sau într-un procedeu invaziv de revascularizare.

Adesea, există cazuri în care, după revascularizare, se produce o deteriorare mai accentuată a
celulelor și a membranelor deja afectate. Acest fenomen este uneori denumit și fenomenul

"loviturii secunde". Preocuparea principală rămâne aceea că revascularizarea timpurie ar trebui

realizată pentru a preveni deteriorarea celulară extensivă inițială.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalența leziunii de reperfuziune este direct proporțională cu durata pentru care

ischemia persistă. Studiile au arătat că cei care primesc terapie trombolitică în decurs de 1 oră au

avut o reducere a dimensiunii infarctului cu 51%, în comparație cu reducerea de 31% observată

la cei tratați după 1-2 ore. Rata hemoragiilor intracerebrale simptomatice după un infarct cerebral

este în general mai mare în cazul studiilor de liză intra-arterială (de exemplu, 10%) decât în cazul

studiilor de liză intravenoasă (de exemplu, 6,4%). Rata hemoragiilor intracerebrale simptomatice

după revascularizare cu ajutorul unui dispozitiv este chiar mai mică și variază între 4% și 2%.

FIZIOPATOLOGIE

Mecanismele de leziune implicate în reperfuziunea vasculară sunt triple:

1. Creșterea formării speciilor reactive de oxigen: Odată cu revenirea fluxului sanguin

către țesuturi, crește producția de radicali liberi de oxigen și alte specii reactive, care duc

la deteriorarea micro-vasculaturii și a membranelor celulare, inclusiv a celor din

mitocondrii.

2. Vasoconstricția microvasculară: Revascularizarea poate declanșa o vasoconstricție la

nivelul micro-vasculaturii, reducând astfel fluxul sanguin către anumite zone și

accentuând leziunile.
 3. Aderența neutrofilelor la stratul endotelial, activarea lor și eliberarea de citokine:

Neutrofilele se atașează de stratul endotelial al vaselor de sânge, se activează și eliberează

citokine, inițiind cascada inflamatorie și de complement.

Atunci când fluxul de sânge către țesuturi este afectat, apare hipoxia tisulară, declanșând

o respirație anaerobă care duce la epuizarea rezervelor celulare de ATP. Pompele ionice precum

pompele Na/K ATPase încep să funcționeze defectuos din cauza rezervelor scăzute de ATP,

provocând dezechilibre ionice. Schimburile de ioni Na/Ca sunt activate, crescând nivelurile de

calciu intracelular. Aceste nivele crescute de calciu explică și țesuturile miocardice

hipercontractile observate în țesuturile cardiace post-infart miocardic. În unele studii, s-a postulat

că după revascularizare apare deschiderea porului de tranziție a permeabilității mitocondriale

(mPTP), responsabil pentru moartea mitocondrială și a miocitelor. Activarea trombocitelor pare

să joace și un rol în leziunea de reperfuziune, în special în miocite. Dacă această leziune celulară

este ireversibilă sau reversibilă depinde de durata pentru care celula a rămas într-o stare de

hipoxie.

Odată ce fluxul de sânge către un țesut hipoxic este restabilit, aportul crescut de oxigen

molecular activează căile de semnalizare, ducând la producția crescută de ROS. Enzimele

implicate în aceste căi sunt NADPH oxidaza, xantin oxidaza și sintaza oxidului nitric. Se

formează ROS primari, precum superoxidul, și secundari, precum hidroxilul, peroxinitritul și

hipocloritul. Aceștia deteriorează micro-vasculatura și membranele, inclusiv cele ale

mitocondriilor. Membranele mitocondriale deteriorate duc la eliberarea caspazelor și a

citocromelor și la activarea procesului de apoptoză.

În plus, activitatea crescută a sintazei oxidului nitric formează oxidul nitric care

reacționează cu superoxidul pentru a forma peroxinitrit, care potențează daunele la acizii

nucleici, proteine și lipide. Hipoxia determină conversia xantin dehidrogenazei reduse NAD în

radical de oxigen, producând xantin oxidază. În timpul scăderii aportului de oxigen, ATP este

descompus în hipoxantin. Reperfuzia introduce oxigen, care reacționează cu hipoxantina în

prezența xantin oxidazei formând peroxid de hidrogen și anioni superoxid. Aceștia reacționează

ulterior cu fierul pentru a forma radicali hidroxilici.

Propilhidroxilaza este o serie de enzime dependente de oxigen, deoarece au nevoie de

oxigen ca cofactor. În starea de hipoxie, aceste enzime sunt inhibate, provocând modificări post-

translaționale în acizii nucleici, oxidarea proteinelor și peroxidarea lipidelor. Studiile au

demonstrat că pot apărea daune structurale și funcționale la glicocalix, care este stratul endotelial

de pe partea luminală.

Există dovezi care indică faptul că ROS formate printr-o cale enzimatică trec să activeze

și să accelereze producția de ROS prin alte căi. Rata la care se formează ROS depășește rata la

care acestea pot fi detoxificate. Aceste ROS trec apoi să activeze neutrofilele. Aderența acestor

neutrofile la stratul endotelial duce la eliberarea de citokine și la deteriorarea membranei,

împreună cu activarea întregii cascade inflamatorii și de complement.