Coma neurologica

Coma reprezinta un sindrom clinic ce presupune degradarea totala sau partiala a starii de
constienta, determinata de evenimente traumatice la nivelul creierului precum edemul
cerebral, comotia cerebrala, accidentul vascular cerebral, etc sau poate fi indusa
medicamentos pentru conservarea functiilor vegetative.

Semne si simptome

Pentru pacientul comatos initial trebuie evaluata scara Glasgow utilizata pe scara larga
pentru a evalua severitatea initiala a leziunilor cerebrale traumatice. Aceasta evalueaza trei
aspecte separate ale comportamentului unui pacient: stimulul necesar pentru a induce
deschiderea ochilor, cel mai bun raspuns motor si cel mai bun raspuns verbal.

Cauze

Responsabile de contient si starea de veghe sunt doua elemente anatomice obligatorii: cel
putin o emisfera cerebrala intacta si sistemul reticular activator ascendent. Starea de coma se
datoreaza alterarii integritatii formatiunii reticulare de la nivelul trunchiului cerebral, fie ca
este rezultatul intreruperii conexiunilor sale cu structurile corticale.

Sistemul reticular ascendent de activare este cel care primeste impulsurile venite din multiple
sisteme sensoriale si le proiecteaza la nivelul talamusului si cortexului cerebral.

O leziune unilaterala a emisferei nu va duce la coma decat daca exista compresie secundara a
trunchiului cerebral, cauzata de hernie, compromitand sistemul de activare reticular
ascendent. Este necesara lezarea bilaterala extinsa sau perturbarea functiei emisferei pentru a
produce coma. Leziunile talamice si hipotalamice bilaterale provoaca, de asemenea, coma
prin intreruperea activarii cortexului mediata prin aceste structuri.

Coma este determinata de o leziune a creierului. Leziunea cerebrala poate fi determinata de o

presiune crescuta, sangerare, lipsa de oxigen, sau acumularea unor toxine. Leziunea poate fi
temporara si reversibila. De asemeni, exista cazuri in care poate fi permanenta. Mai mult de
50% dintre come au legatura cu traumatismele craniene sau disfunctii ale sistemului
circulator cerebral.

Tipuri de afectiune

Comele supratentoriale intereseaza diencefalul si trunchiul cerebral, leziunea initiala este

disfunctie cerebrala focala. Disfunctia progreseaza caudal iar semnele clinice reflecta
disfunctia la un nivel anume din cele enumerate mai sus. Semnele clinice adesea sunt
asimetrice.

Comele subtentoriale prezinta simptome de disfuncie de trunchi cerebral sau debuteza brusc
cu coma. Semnele de trunchi cerebral preced sau acompaniaza coma. Deseori apare disfuncia
nervilor cranieni si a oculovestibularului. Coma are un debut precoce cu pattern respirator
anormal.
Diagnosticare

Coma este o situatie acuta, care pune viata in pericol. Evaluarea trebuie sa fie rapida,
cuprinzatoare si intreprinsa in timp ce se iau masuri urgente pentru a minimiza daunele
neurologice ulterioare. Managementul urgentelor ar trebui sa includa: resuscitarea cu
sprijinul sistemului cardiovascular si respirator; corectarea tulburarilor metabolice imediate,
in special controlul glicemiei si al tiaminei, daca este indicat; controlul convulsiilor si al
temperaturii corpului; orice tratament specific - de exemplu, naloxona pentru supradozajul
cu opiacee. Electrocardiograma este utila pentru a arata infarct miocardic, aritmie, blocuri de
conducere, bradicardie sau dovezi ale hipertensiunii subiacente sau a bolii vasculare
coronariene aterosclerotice.

Examinarea neurologica a unui pacient in coma are trei scopuri: pentru a ajuta la
determinarea cauzei comei, pentru a oferi o linie de baza si pentru a ajuta la determinarea
prognosticului.

Medicul neurolog va efectua examenul neurologic complet evaluand raspunsurile pupilare la

lumina, motilitatea oculara, deviatia laterala a ochilor (cauzata de obicei de o leziune in
campurile oculare frontale ipsilaterale, dar poate rezulta din leziuni ce intereseaza calea de la
campurile oculare frontale la formatiunea reticulara parapontina, PPRF) si examenul motor
al membrelor.

Pozitia de repaus si miscarile spontane trebuie documentate. Daca ochii si capul sunt deviati
pe partea opusa hemiparezei, aceasta implica o leziune a emisferei, in timp ce deviatia catre
partea opusa hemiparezei indica o leziune pontina. Pacientul poate sa prezinte anumite
atitudini precum: rigiditate decerebrata (postura bilaterala a muschilor extensori membrelor
superioare si inferioare si rigiditatea de decorticare, ce reprezinta flexia bilaterala a
membrelor superioare si la extensia membrelor inferioare, de obicei consecinta unei leziuni a
trunchiului cerebral superior.

Tulburarile de miscare, cum ar fi mioclonia, epilepsia partiala continua si crizele tonico-

clonice pot aparea toate in coma. Ele sunt importante de identificat, deoarece convulsiile
necesita tratament urgent. Convulsii mioclonice sunt observate frecvent la pacientii cu
encefalopatie anoxica/ischemica si alte tulburari toxice sau metabolice.

Odata ce pacientul este stabilizat, se administreaza tratamentul necesar, examinarea initiala

este completa si se comanda studii de laborator adecvate, urmatorul test la alegere este o
scanare computer tomograf a creierului. Alternativ, imagistica prin rezonanta magnetica
(RMN) poate fi efectuata, in functie de setarea clinica, de stabilitatea starii pacientului si de
disponibilitate. RMN ofera o vizualizare superba a fosei posterioare si a continutului
acesteia, o caracteristica extrem de utila atunci cand se suspecteaza o boala structurala a
trunchiului cerebral. RMN nu este la fel de specific ca scanarea CT pentru vizualizarea
hemoragiei intracraniene timpurii, insa este limitata in prezent de durata necesara efectuarii
imaginii, degradarea imaginii chiar si printr-o usoara miscare a pacientului si
inaccesibilitatea relativa a pacient in timpul procesului imagistic.
In leziunile severe ale capului, studiile de metabolism cerebral care utilizeaza tomografie
computerizata cu emisie de fotoni unici (SPECT) pot avea valoare prognostica. Desi fluxul
de sange cerebral in primele 48 de ore dupa traumatism nu pare sa se coreleze cu severitatea
sau prognosticul, rata metabolica cerebrala a oxigenului (CMRo2), precum scala Glasgow
Coma, poate fi utila in prezicerea prognosticului.

Potentialele evocate pot ajuta la evaluarea integritatii trunchiului cerebral si la evaluarea

prognosticului pentru pacientii in coma.

Tratament

Terapia urgenta si uneori empirica este administrata pentru a preveni deteriorarea creierului.
Nevoile metabolice imediate potentiale ale creierului sunt furnizate prin utilizarea empirica
de oxigen suplimentar, tiamina intravenoasa (cel putin 100 mg) si 50% dextroza intravenoasa
in apa (25 g). Utilizarea glucozei intravenoase la pacientii cu leziuni cerebrale ischemice sau
anoxice este controversata.

Glucoza suplimentara poate creste productia locala de acid lactic prin glicoliza anaeroba si
poate agrava leziunile ischemice sau anoxice. Din punct de vedere clinic, totusi, se
recomanda administrarea empirica de glucoza atunci cand nu se cunoaste cauza comei.
Exista doua motive pentru aceasta abordare: aparitia frecventa a alterarilor datorate
hipoglicemiei. Prin comparatie, prognosticul pentru coma anoxica sau ischemica este, in
general, slab si probabil va ramane slab, indiferent de suplimentarea cu glucoza.

Tiamina trebuie administrata intotdeauna impreuna cu glucoza pentru a preveni precipitarea

encefalopatiei Wernicke. Clorhidratul de naloxona poate fi administrat parenteral, de
preferinta intravenos, in doze de 0,4 pana la 2,0 mg daca supradozajul cu opiacee este cauza
suspectata de coma. O inversare brusca si completa a efectului narcotic poate precipita un
sindrom de abstinenta acuta la persoanele care depind fizic de opiacee.

Prognostic

Prognosticul unui pacient aflat in coma neurologica va depinde de varsta, tipul de leziune si
prezenta comorbiditatilor.