Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Adăscăliței Andreea-Cosmina
AMG III
Profesor: Covaliu Mihaela
1
Coma este un sindrom clinic caracterizat printr-o grava perturbare cantitativa a
starii de constienta, cu alterarea profunda a functiilor de relatie si pastrarea pana la
un anumit prag a functiilor vegetative. Coma, desi se aseamana oarecum cu somnul, se
deosebeste radical de acesta prin aceea ca in coma pacientul este areactiv la stimuli de
orice natura. Constienta, definita ca stare a activitatii cerebrale normale in care individul
este constient de el insusi si de mediul inconjurator, este rezultatul unor procese neuro-
biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea de constienta
reprezinta un proces distributiv, cu schimbarea continua de participanti, activitatea
desfasurandu-se in afara unui algoritm. Mentinerea starii de veghe este data de sistemul
reticulat activator ascendent si de cortexul cerebral.
Clasificarea comelor
Starea de coma prezinta actualmente doua clasificari in practica medicala:
Clasificarea I
Coma nonstructurala simetrica avand drept cauze:
toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid de carbon
droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine,
fenolciclidine
metabolice: hipoxia, hipercapnia, hipo si hipernatremia, hipo si
hiperglicemia, acidoza lactica, hipermagneziemia,
aminoacidemia, encefalopatia Reye, encefalopatia hepatica
infectii: encefalitele virale, meningita
bacteriana, encefalomielita postinfectioasa, sifilis, septicemii, malaria, febra tifoida
pshihiatrice: reactia de conversie, catatonia
2
Coma structurala simetrica:
supratentoriala: ocluzia arterei carotide interne bilateral si a arterei cerebrale
anterioare bilateral, hemoragia talamica, hemoragia subarahnoidiana, hidrocefalia
subtentoriala: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontina, tumori de linie
mediana ale trunchiului cerebral
Coma structurala asimetrica:
supratentoriala: coagularea intravasculara diseminata, purpura trombotica
trombocitopenica, endocardita trombotica nonbacteriana si bacteriana subacuta, embolia
grasoasa, hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv,
leucoencefalopatia multifocala
subtentoriala: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral
3
tremor. Manifestari nespecifice ale comei metabolice sunt: tulburari motorii focale ca in
cazul encefalopatiei hipoglicemice, hepatice sau uremice, rigiditatea prin decerebrare ca in
cazul intoxicatiei medicamentoase.
Manifestari clinice
Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviatia capului si a globilor oculari de partea
leziunii si hemiplegie controlaterala. Leziunea pontina determina hemiplegie de aceeasi
parte cu deviatia capului si globilor oculari de partea opusa. In cazul comelor
metabolice se intalneste hipotonia musculara generalizata. Rigiditatea de decerebrare
apare in toate cazurile. Ea poate sa se instaleze spontan sau sa fie produsa de anumiti
4
stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifesta clinic prin adductia bratelor, flexia
antebratului, mana in flexie si pronatie, flexia degetelor, membrele inferioare sunt in
extensie.
In starea comatoasa exista o serie de tulburari respiratorii. In coma usoara, cum este cea
din depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se intalneste o respiratie de
tip Cheyne-Stokes: perioade de apnee urmate de o crestere tranzitorie a frecventei
respiratorii de aproximativ 30 secunde. Daca starea de coma se adinceste, apare alt tip de
respiratie, respectiv hiperventilatia centrala neurogena. Aceasta consta in miscari
respiratorii rapide, de 40-70/minut. Miscarile respiratorii sunt profunde, ceea ce determina
alcaloza. Respiratia apneustica se intalneste in leziunile pontine inferioare (gen infarct sau
compresiuni prin herniere). In acest caz apar pauze prelungite dupa fiecare inspir.
Respiratia „cluster” se intalneste in leziuni bilaterale bulbare superioare, constand in scurte
perioade de respiratie urmate de apnee. In coma terminala se intalneste respiratia ataxica,
care este o respiratie neregulata, haotica si se produce prin leziuni bulbare inferioare. Cu
putin timp inainte de exitus, apare respiratia de tip „grasping”: inspiratie abrupta, urmata de
expir, apoi intervine o pauza lunga inaintea inspiratiei urmatoare.
5
vestibulare si proprioceptive. Aceste impulsuri sunt inhibate de scoarta cerebrala la
persoanele normale, astfel ca aceste reflexe nu se produc. In cazul comatosilor, aparitia
acestor reflexe indica o afectare a scoartei cerebrale si o afectare a trunchiului cerebral. In
leziunile mai superficiale ale trunchiului cerebral, aceste reflexe sunt mai difuze, mai sterse.
Miscarile conjugate la privirea pe orizontala indica o afectare a puntii, iar miscarile
conjugate la privirea pe verticala indica leziuni la nivelul mezencefalului. In cazul comelor
usoare de etiologie medicamentoasa sau metabolica, ochii se deplaseaza usor de la
dreapta la stanga in sens opus miscarii capului. Acest lucru se realizeaza datorita
dezinhibarii reflexelor de trunchi cerebral. In coma profunda, reflexele oculocefalice sunt
abolite, dar se pot intalni reflexele pupilare.
Scala Glasgow
Scala Glasgow presupune evaluarea miscarilor ochilor, raspunsul verbal si raspunsul
motor. Se acorda cate o nota fiecarei evaluari si se face suma.
Deschiderea ochilor:
4 - spontana
3 - la ordin
2 - la stimuli durerosi
1 - absenta
Raspunsul verbal:
5 - orientat corect
4 - confuz
3 - cuvinte nepotrivite
2 - cuvinte de neinteles
1 - raspuns verbal absent
Raspunsul motor:
6 - la ordin
5 - localizeaza stimulii
4 - in flexie
3 - decorticare
2 - decerebrare
1 - raspuns motor absent
Scorul pentru coma propriu-zisa este sub 7. Coma grava are scorul sub 5.
Scala Liege
6
5 - reflex fronto-orbicular
4 - reflex oculo-cefalic vertical in absenta leziunilor cervicale
3 - reflex foto-motor
2 - reflex oculo-cefalic orizontal in absenta leziunilor cervicale
1 - reflex oculo-motor
Scor 7-8 ne arata o coma de grad I. Scor 5-6 arata o coma de grad II. Scor de 4 arata o
coma de grad III. Scor de 3 arata o coma de grad IV.
Diagnostic de laborator
Se vor face examene toxicologice, determinari in sange, urina si suc gastric.
Ca o concluzie:
in comele toxice si metabolice, examenele de laborator sunt anormale, CT si IRM nu
detecteaza leziuni, EEG prezinta un traseu iritativ.
in comele supratentoriale se intalnesc modificari pe CT si IRM. EEG pune in
evidenta leziuni focale.
in cazul comelor subtentoriale, pe CT si IRM se intalnesc anomalii, dar EEG este in
majoritatea cazrilor de aspect normal.
7
Tratamentul comelor
Starea de coma reprezinta o mare urgenta medicala. Masurile care trebuie luate prima
data sunt asigurarea respiratiei si circulatiei.
8
recomanda administrarea de mici doze de heparina (500U x2) subcutanat.
In situatia unui accident vascular hemoragic, a unui hematom sau a unui proces
expansiv intracranian de alta etiologie, se va interveni chirurgical pentru decompresie in
cel mai scurt timp de la stabilizarea pacientului.
Evolutie si complicatii
Complicatiile in starea de coma pot fi clasificate astfel:
complicatii neurologice: inundatie ventriculara sau a spatiului subarahnoidian,
hemoragii secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelos acut cu angajare,
vasospasm
complicatii pulmonare: sindrom de bronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie
complicatii cardiovasculare: ischemie miocardica, aritmii, tromboze venoase
profunde, tromboembolism pulmonar
complicatii urinare: infectii
complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie, anchiloze
Bibliografie
1. Aldea H., (1999), „Curs de neurochirurgie”, Ed. Dosoftei, Iasi. Pag. 51-54
Harrison „Traumatisme craniene si ale coloanei vertebrale”, in „Diagnosticul
afectiunilor neurologice”, editia 14, pag. 2634-267
2. Sofletea, Al., Campeanu, E., (1962), „Comele”. In „Neurologia”, Ed. Medicala,
pag 624-655
9
3. Prodan M.R., (2005) . Coma - Evaluare si Management, Ed.Tehnopress, Iasi, pag.
22-102
10