STARILE COMATOASE

Coma este o suferinta grava a creierului,caracterizata prin alterarea pana la pierderea

totala a functiilor de relație, cu conservarea partiala a functiilor vegetative.
Comele d.p.d.v.d etiologic se deosebesc:
1).Come de origine cerebrala: agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului.
-leziuni vasculare: tromboza,embolie,hemoragie cerebrala,hemoragie meningeana,inundatia
ventriculara
-edem cerebral difuz:eclampsie , encelopatie hipertensiva,nefropatii acute
-procese expansive intracraniene:tumoare,abces,chist
-traumatisme: comotie,contuzie,hematom,fractura de baza de craniu
-factori fizici: insolatie,degerare,electrocutare
-tulburari nervoase predominant functionale: epilepsie,isterie
2).Come de origine extracerebrala: agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului în
tulburarile metabolice pe care le genereaza.
-intoxicatii acute exogene: cianuri,barbiturice,alcool,CO2,insecto-fungicide,ciuperci etc...
-come metabolice: diabetica,hipoglicemica,uremica,hepatica
-come endocrine: tireotoxica(basedowiana),boala Addison (coma suprarenala),mixedematoasa
etc...
-tulburari hidroelectrolitice și acido-bazice: deshidratare,hiperhidratare,hipercapnie cu acidoza
gazoasa etc...
In funcție de gravitatea ei,coma poate fi de 4 grade:
1.Coma superficiala: cunoștința nu este complet pierduta,reflexele,circulatia și respirația sunt
normale.
2.Coma de profunzime medie se caracterizeaza prin: pierderea completă a
cunostintei,bolnavul nu răspunde la întrebări și nu executa ordine,reflexele osteotendinoase și
corneean sunt pastrate.functiile vieții vegetative sunt pastrate(respiratie,circulatie)
3.Coma profunda (carus): se caracterizeaza prin pierderea totala a starii de constienta:reflexele
osteo-tendinoase,pupilare și de deglutitie se abolesc treptat. Deglutitia și mictiunea nu mai sunt
controlate de centrii cerebrali. Apar tulburari respiratorii(polipnee sau bradipnee,respiratie
Cheyne-Stokes sau Kusmaull),circulatorii (șoc),si metabolice (deshidratare,acidoza sau alcaloza).
4.Coma ireversibila(depasita): apar tulburari cardiovasculare și respiratorii grave. Bolnavul este
mentinut în viața numai prin respirație mecanica
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu alte stari,in care survin tulburari ale functiilor de
relatie/vegetative.
obnubilarea=bolnavul își păstrează partial cunoștința ,sesizeaza numai partial evenimentele din
jurul sau
starea de sopor=hipersomnie profunda,bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte
puternici
letargia= se manifesta prin somn anormal profund și prelungit,din care bolnavul poate fi trezit
prin excitatii foarte puternice
apatie=stare de dezinteres fata de mediu și persoana proprie
stupoare=bolnavul sta în stare de imobilitate și insensibilitatea,poate fi trezit,dar nu răspunde la
intrebari
lipotimie=scurta perioada de pierdere a cunostintei,care se termina prin revenirea completă
socul=se caracterizeaza prin prabusirea T.A. și accelerarea paralela a pulsului.Cunostinta este
păstrată.
!! MASURILE DE URGENTA:
 1. PREVENIREA SI COMBATEREA INSUFICIENTEI RESPIRATORII ACUTE
Prevenirea și combaterea obstructiei cailor aeriene prin:
-asezarea bolnavului în decubit lateral
-curatirea cavitatii buco-faringiene de mucozitati,resturi alimentare și scoaterea protezelor dentare
mobile dacă exista
-hiperextensia capului,impingerea(subluxatia anterioara a mandibulei)
-introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin aceste manevre se împiedica căderea
limbii înapoi în faringe
-in caz de STOP RESPIRATOR se aplica respirația artificiala ‘gura la gura’ sau ‘gura la nas’ sau
aparate manuale.Respiratia artificiala trebuie mentinuta pana când bolnavul va fi intubat( !daca
starea nu se inrautateste).
2. CREAREA ACCESULUI LA O VENA SI INSTITUIREA UNEI PERFUZII
Concomitent cu măsurile de resuscitare respiratorie sunt necesare:
-punctia venoasa sau denudarea venei
-recoltarea unor esantioane de sânge pt.determinarea ureei,glicemiei,hemoragiei etc.,necesare
diagnosticului etiologic
-instalarea unei perfuzii(solutie de glucoza 5%)
Observatii: crearea accesului la o vena,eventual la ambele brațe,trebuie aplicata în toate comele
profunde,care se pot complica în orice moment cu o insuficienta circulatorie periferica. În acest caz
se poate institui terapia socului care si-ar putea face aparitia.
3. OPRIREA HEMORAGIEI
Dacă bolnavul pierde sânge trebuie luate toate măsurile de hemostaza și inlocuirea masei
sanguine
4. APRECIEREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE
Se supravegheaza permanent functiile vitale și
vegetative ,respiratia,pulsul,T.A.,pupilele,deglutitia,tegumnetul,comportamentul bolnavului
5. CERCETAREA TUTUROR AMANUNTELOR LA FATA LOCULUI
- Interogatoriul care se adreseza apartinatorilor sau anturajului bolnavului pt a afla antecedentele
bolnavului,locul unde s-a întâmplat
- Circumstanțele în care a apărut coma
- Debutul brusc sau progresiv
- Mirosul aerului expirat ,miros de alcool,daca varsa sau nu
- Se perchezitioneaza hainele .TOATE AMANUNTELE SE TRANSMIT MEDICULUI.
- Se transporta la spital în decubit lateral
- În staționar se vor recolta probele de laborator necesare în diagnosticul unei come:
* glicemie
* glicozurie
* acetonemie
* uree
* probe toxicologice
!! DINTRE COMELE DE ORIGINE CEREBRALA,LUAM IN ATENTIE COMA VASCULOCEREBRALA,IAR
DINTRE COMELE EXTRACEREBRALE COMA DIABETICA SI COMA HIPOGLICEMICA.

1). COMA DE ORIGINE CEREBRALA

Coma vasculo-cerebrala provocata de accidente vasculare cerebrale ( A.V.C.)
SIMPTOME:
-hemiplegie(paralizia unei jumatati a corpului) Dacă se ridica ambele membre superioare de pe
planul patului și sunt lasate apoi sa cada,cel de partea paralizata cade mai repede(cu excepția sa
nu fie o coma profunda)
-membrul inferior de partea paralizata este rotat în afara
-devierea ochilor și a capului în sensul opus partii paralizate
-in timpul respiratiei,obrazul de partea paralizata se bombeaza și aerul expulzat în vecinatatea
comisurii bucale de acea parte
-semnul Babinski este prezent în excitarea marginii externe a talpii cu un ac,apare ca răspuns
ridicarea degetelor,rasfirarea lor.
-afazia (tulburare de vorbire)
-rigiditatea cefei în hemoragiile subarahnoidiene
CONDUITA DE URGENTA:
Coma prin A.V.C,pozitia este cea semisezanda,in decubit lateral,pozitie care:
-favorizeaza respirația
-usureaza eliminarea secretiilor nazofaringobronsice
-usureaza eliminarea continutului varsaturilor
-diminua tensiunea intracraniana
În staționar:
Transportul va fi complex și urmărește:
-combaterea edemului cerebral
-reducerea valorilor tensionale la bolnavii hipertensivi
-combaterea hiperpirexiei(invelirea în cearsaf rece)
-mentinerea și corectarea echilibrului hidroelectrolitic
-tulburarile de mictiune
-protejarea globilor oculari,deoarece apar eroziuni corneene(4-6 ore)daca ochii bolnavului
comatos rămân deschiși
Examinari de urgența:
-punctie rahidiana și examen 1.c.r.
-oftalmoscopie (examenul fundului de ochi) și oftalmodinamometrie(T.A.C.R.=tensiunea în artera
centrala a retinei)
-radiografie cranio-cerebrala
-electroencefalograma
-arteriografie
AVC-UL
Suferintele grave ale sistemului nervos central,AVC determinate de modificari circulatorii
cerebrale și se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei părți din corp,asociata sau nu cu
tulburari de echilibru,senzitiv-senzoriale și de limbaj.
A.V.C care se instaleaza brusc în plină sănătate aparenta este denumit și ICTUS
APOPLECTIC(ictus=brusc,subit apoplexie=lovitura,surprimarea brusca a functiilor unui organ).
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate d.p.d.v.d. al sindroamelor anatomoclinice în:
1).ISCHEMIA CEREBRALA = suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o
anumita zona a creierului ,in care sunt surprinse:
A. Infarctul cerebral care poate fi dat de:
a).tromboza arterelor cerebrale
b).embolia arterelor cerebrale
B.Ischemia cerebrala tranzitorie
2).HEMORAGIA CEREBRALA = conceptia actuala precizeaza ca AVC hemoragic la rândul sau poate
fi dat de doua afectiuni complet diferentiale
a).Hemoragia cerebrala-revarsat sanguin difuz în țesutul cerebral
b).Hematomul intracerebral-colectie sang3EEuina bine delimitata localizata în substanta albă.
3).HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA= revarsat sanguin situat în spațiul subarahnoidian produs de
o ruptura vasculara.Revarsatul este în stare fluida și nu are efect compresiv asupra encefalului.
Mai pot fi cuprinse în AVC și:
4).ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
5).TROMBOFLEBITELE VENELOR CEREBRALE
CAUZE:
- Ateroscleroza
- Hipertensiune arteriala
- Cardiopatii emboligene
- Traumatisme craniene
- Malformatii vasculare
Alte cauze:
- etilism acut
- diabet
- tumori cerebrale
- sindrom hemoragipar
Infarctul cerebral este o necroza a unei părți din țesutul cerebral ,provocata de suprimarea
fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului.
a).prin tromboza (este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui vascular cu
depunere de hematii și leucocite=formarea trombusului roșu)
b).prin embolia arterelor (este o obliterare vasculara printr-o particula solida,lichida sau gazoasa
vehiculata de la distanța de circulatia sanguina .
Se deosebesc:
Tromboemboliile în care particulele solide sunt trombi rosii (porniți de la inima în cadrul
cardiopatiilor emboligene)
Ateroemboliile (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari,aorta,artere de la baza
gatului)
Embolii grasoase,uleioase,
Embolii aerice
Infarctele cerebrale mai pot fi date și de tromboza venoasa cerebrala și de unele surse embolice
foarte variate:septicemii,neoplazii etc...
SIMPTOMATOLOGIE:
Hemiplegie (paralizia unei jumatati a corpului stânga sau dreapta) sau
hemipareza ,hemiparestezii(parestezii=furnicaturi) in partea hemiplegica extremitățile ridicate cad
rapid inerte.
Tulburari senzitive subiective:tot ceea ce spune bolnavul ca simte,arsuri,furnicaturi,senzatie de
căldura,rece etc...obiective:se pun în evidenta de examinator.
Tulburari senzoriale (tot ceea ce tine de organele de simt)
Tulburari de vorbire
Tulburari sfincteriene (bolnavii nu își pot controla emisiunea de urina,de scaun)

1).ISCHEMIA CEREBRALA : apare la bolnavi în vârsta de peste 60 de ani,cu aterosleroza

cerebrala,cu cardiopatii emboligene,cu antecedente de ischemie cerebrala tranzitorie.

Semne prodromale:
* pareze sau parestezii
* defecte de vorbire
* tulburari de vorbire
* vertij
Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv.
Semnele pot sa apara noaptea în somn.Bolnavii care nu își pierd starea de constienta se trezesc
dimineața cu deficit motor de tip hemiplegic.
Dacă apare,coma este superficiala.
Lichidul cefalorahidian clar se pune în evidenta după punctia rahidiana,pe care o executa
medicul.
IN ACCIDENTELE CEREBRALE ISCHEMICE,PENTRU A IMPIEDICA AGLOMERAREA SI STAGNAREA
HEMATIILOR IN TERITORIUL ISCHEMIAT,SE UTILIZEAZA DEXTRAN 40 soluție 10% administrat în
perfuzie lenta 10 ml/kg(500ml la 12-24 ore).

2).HEMORAGIA CEREBRALA: apare la bolnavii în vârsta de 50-60 de ani cu hipertensiune arteriala.

Debut brusc cu instalarea rapidă și totala a hemiplegiei.
*Cefalee violența unilaterala,ameteli care preceda coma
*Coma profunda
*Apare în plină activitate

Tulburari vegetative grave:

-varsaturi
-transpiratie profuza
-facies vultuos
-respiratie steatoroasa sau Cheyne-Stokes
-tahicardie
!! ACESTE TULBURARI VEGETATIVE NU APAR IN ISCHEMIA CEREBRALA .
Semne neurologice:
-reflexe osteotendinoase dispărute
-semn Babinski prezent bilateral
-pupile dilatate ,nu reacționează la lumina
-semne de iritatie meningiana
-L.C.R. hemoragic se poate pune în evidenta internarea în spital
IN HEMORAGIILE CEREBRALE,problema de diagnostic diferential intre hemoragia cerebrala și
hematom cerebral este de mare importanța pentru aprecierea conduitei terapeutice ,deoarece
hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicala(obligatoriu),iar hemoragia cerebrala-tratament
conservator.

3).HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA : Debutul supraacut este rar și se caracterizeaza prin coma

profunda și crize de rigiditate prin decerebrare . Debutul acut este forma cea mai frecventa și se
caracterizeaza prin:
-cefalee violența urmata de instalarea comei
-coma superficiala (1-2 zile)
-sindrom meningian: varsaturi,cefalee,fotofobie,rigiditatea cefei,semnul Kernig.semnul Brudzinski)
Debutul subacut și insidios se caracterizeaza prin cefalee,cu accentuare progresiva și discret
sindrom meningian.
În perioada de stare ,hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin:
-cefalee violența
-sindrom meningian
-L.C.R. hemoragic

2). COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALA

1.Coma diabetica: este complicatia cea mai grava a diabetului zaharat .

Poate fi declansata de:
- eroare dietetica(post prelungit și nu excesul alimentar)
- oprirea sau diminuarea nejustificata a tratamentului cu insulina
- erori în dozarea insulinei
- surmenaj,factori psihici
- infectii,intoxicatii
- corticoterapie etc...

TABLOUL CLINIC:
a).în precoma:
- anorexie totala (este un avertisment la un diabetic care de obicei este polifag)
- polidipsie,poliurie
- polipnee cu halena acetonica (elemente valoroase pt a interveni înainte de aparitia comei)
b).in coma:
- dispnee (respirația Kussmaul în 4 timpi ,inspiratie-pauza-expiratie-pauza)ampla,zgomotoasa
- tulburari de cunoștința (coma calma)
- deshidratare globala
* tegument uscat
* extremitati reci
* pliu cutanat persistent
* uscaciunea limbii,a mucoaselor
* facies supt,nas ascultit
* hipotonia globilor oculari,infundati în orbite
* hipotensiune arteriala,colaps
ALTE SEMNE: hipotermie,varsaturi,dureri abdominale,midriaza,halena acetonica.
CONDUITA DE URGENTA:
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate glicozuria ,acetonuria,sau prin teste rapide.
! Ca tratament de urgența se administreaza insulina 20 U i.v.
Se transporta de urgența la spital unde tratamentul este etapizat pe ore și strict individualizat pt
combaterea acidozei și hidratare.
Se recolteaza probe de laborator pt determinarea glicemiei,glicozuriei
cantitative,acetonuriei,hematocritului,azotemiei,ionogramei,rezervei alcaline

2.Coma hipoglicemica: uneori este precedată de foame imperioasa,senzatie de

oboseala ,tahicardie,anxietate,transpiratii,agitatie psiho-motorie(logoree,delir,fasciculatii
musculare),de cele mai multe ori se instaleaza brusc.
TABLOUL CLINIC:
Este caracteristic de coma ‘umeda’ și hipertona
-transpiratii profunde
-agitatie psihica
-contracturi musculare
-convulsii
-hiperflexia osteo-tendinoasa
-hipertonia globilor oculari
-semnul Babinski bilateral
CONDUITA DE URGENTA:
Coma hipoglicemica (la un bolnav diabetic)trebuie diferentiata de coma diabetica,de care se
deosebește prin: absenta respiratiei de tip Kussmaul și a halenei acetonice,a fenomenelor de
deshidratare (pielea este uscata în coma diabetica iar în coma hipoglicemica este umeda) și
absenta tulburarilor neurologice.
Când diferentierea este greu de făcut se administreaza 20-30 ml glucoza hipertonica (20-40%)care
este urmata de o ameliorare rapidă în cazul unei come hipoglicemice și de nici un efect în cazul
comei diabetice
Transportare la spital.

SCHEMA DIAGNOSTICULUI DIFERENTIAL DINTRE COMA DIABETICA SI COMA

HIPOGLICEMICA:
COMA DIABETICA COMA HIPOGLICEMICA
CAUZE: CAUZE:
-nerespectarea dietei -alimentatie insuficienta
-doza insuficienta de insulina -supradozarea de insulina
-diferite infectii,tulburari gastro-intestinale -eforturile fizice mari
-boli intercurente
DEBUT: DEBUT:
-lent(mai multe zile) -brusc sau la câteva ore după
administrarea de insulina
EVOLUTIA SIMPTOMELOR: EVOLUTIA SIMPTOMELOR:
-poliurie -anxietate,neliniste
-polidipsie -transpiratii,palpitatii
-uscaciunea gurii -senzatie de foame
-greturi,varsaturi -cefalee,diplopie
-astenie,somnolenta-coma -dezorientare psihica
-respiratie Kussmaul -agitatie psihomotorie
-convulsii tonic-clonice
-pierderea cunostintei
STARE CLINICA: STARE CLINICA:
-tegument uscat,hiperemic -tegument palid,umed
-limba uscata,crapata -T.A.normala sau crescuta
-hipotensiune arteriala -pupile dilatate
-hipo și areflexie -reflexele osteotendinoase accentuate
-Babinski pozitiv bilateral
MODUL DE DEBUT BRUSC: MODUL DE DEBUT LENT:
-hemoragie cerebrala -epilepsie
-electrocutare -eclampie
-insolatie -diabet zaharat
-hipoglicemie -uremie
-unele intoxicatii(cianura ,arsenic)
-embolie cerebrala
EXAMENUL FIZIC GENERAL:
 FACIES
-congenital:hemoragie cerebrala,intoxicatie etilica,insolatie
-rosie:intoxicatie atropinica
-cianoza:in coma hipercapnica(in coma epileptica)
-palida:coma uremica(anemii,leucoze)
-edem:nefropatie,soc anafilactic
OTORAGIE
-indica traumatisme
MIROS
-de alcool: (coma etilica)
-de amoniac:(coma uremica)
-fructe coapte ,acetona :diabet zaharat)
-de usturoi :coma hepatica)