Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
NERVUL ACUSTIC SI CALEA ACUSTICA
1. ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
2
- centrii auditivi “primari” sunt reprezentati de corpii geniculati interni si tuberculii cvadrigemeni
posteriori;
- dupa Lazarothes se diferentiaza doua cai:
1. calea audio-reflexa pe care se afla tuberculul cvadrigemen posterior, conectat apoi cu alte etaje ale
sistemului nervos prin caile tecto-pontine, tecto-bulbare si tecto-spinale;
2. calea senzoriala ale carei fibre ajung la corpul geniclulat intern; axonii celulelor din corpul geniclat
intern se incruciseaza (comisura gudden), ceea ce permite proiectarea pe fiecare emisfera a
excitatiilor culese de cei doi nuclei; ca urmare a faptului ca fasciculele acustice ce pornesc de la
corpii geniculati interni vehiculeaza spre fiecare emisfera impresii ce provin de la ambele sisteme
cohleare, distrugerea unui singur fascicul nu antreneaza decat o hipoacuzie temporara;
- centrii auditivi corticali – sunt reprezentati de ariile auditive 41, 42, 45 brodman (circumvolutia Herschl),
constituite din cortex heterotipic granular;
este de remarcat faptul ca de la nivelul trunchiului cerbral influxurile auditive ajung si la alte structuri ca
cerebelul si substanta reticulata (care prin aferentele sale contribuie la activarea tonusului cortical);
- limitele de perceptie tonica umana sunt situate intre frecventele 16c/sec si 20.000c/sec;
- sub 16c/sec, vibratiile pot fi percepute numai de reptorii cutanati;
- peste 20.000c.sec excitatiile sonore devin dureroase pentru ureche;
- frecventa conversationala este cuprinsa intre 250-2000Hz;
- sensibilitatea maxima a urechii pentru diferentierea tonalitatilor este situata intre 500-400 Hz;
3. SEMIOLOGIA ACUSTICA
- suferinta anlizatorului acustic fie ca se manifesta la nivelul segmentului nervos periferic fie pe caile de
transnmisie nervoasa sau la sediul perceptiei corticale se traduce clinic prin:
4. Semne de iritatie:
o Acufene;
o Hiperacuzie;
o Halucinatii auditive;
· Semne de deficit:
o Hipoacuzie;
o Surditate;
Acufenele (tinitus)
- sunt zgomote percepute in una sau in ambele urechi sub forma de tiuituri, pocnituri, suierat, aparute in
mod permanent sau intermitent;
- definite ca senzatii auditive subiective in ureche sau in cap fara corespondent material in mediul
inconjurator;
- se clasifica astfel:
1. Acufene de cauza centrala;
2. Acufene de cauza periferica:
1. Subiective;
2. Obiective;
- acufene periferice subiective sunt cele mai frevente;
- apar in afectiuni ale urechii externe (inflamatii, dopuri de cerumen, exostoze), in afectiuni ale urechii
mijlocii (otite, otoscleroze, timpanoscleroze) si afectiuni ale urechii interne;
- acufenele obiective apar in afara unei alterai a anlizatorului auditiv:
1. Cauze vasculare (malformatii vasculare, fistula carotido-cavernoasa);
2. Artrita temporomandibulara (apar zgomote in timpul masticatiei);
- prezenta acufenelor la un bolnav impune examinarea sa atat din punct de vedere general cat si al
analizatorului auditiv;
3
- o anamneza corecta duce la gasirea unor variate etilogii (oscilatii ale valorilor TA, discopatie cervicala,
tulburari de climax etc);
- este de remarcat faptul ca pot apare acufene si in procese expansive cu localizare supratentoriala;
Hiperacuzia
- apare atat in leziunile nervului acustic, dar si in paralizia faciala periferica (prin paralizia muschilor
tensori ai timpanului, respectiv ai scaritei), crizele migrenoase sau unele aure epileptice;
Halucinatiile auditive
- pot avea un caracter simplu sau complex;
- epilepsia temporala;
- dependenta lor de ariile corticale auditive a fost demonstrata de multe studii;
- au valoare localizatorie pentru o leziune temporala, doar in absenta hipertensiunii intracraniene si a
tulburarilor psihice;
- se acompaniaza si de alte semne de suferinta a lobului temporal;
Surditatea
- este de trei tipuri:
1. De transmisie – cauzata de inflamatii si supuratii otomastoidiene, malformatii ale urechii mijlocii,
otospongioza etc;
2. De perceptie – cauzata de leziuni situate la diverse nivele:
o Cohlee (etajul receptor);
o Traiectul nervului acustic;
o Nucleii acustici;
o Cortexul cerebral (in leziunile bilaterale ale arterei acustice primare;)
· Mixta;
Acumetria fonica
- se refera la posibilitatea bolnavului de a auzi cuvinte de tonalitate grava si inalta de la diverse distante;
- in mod clasic se admite ca vocea soptita poat6e fi auzita de la distante de 1-6m, iar vocea de conversatie
de la aproximativ 20m;
- practic scaderea de auz este masurata de distanta de la care este perceputa vocea soptita si cea de
conversatie;
- in surditatea de transmisie e interesata perceptia vocii soptite, iar in cea de perceptie auzul e limitat
global, dar mai pregnant pentru frecventele ridicate;
- pentru ca acest examen sa ofere date corecte ar trebui ca vocea examinatorului sa se pastreze la o
intensitate constanta pe parcursul probei, iar incaperea in care se desfasozara examenul sa fie insonorizata;
Acumetria instrumentala
- se face cu diapazonul;
- scaderea auzului e apreciata dupa durata timpului de auditie, in comparatie cu o auditie normala;
- in hipoacuzia de transmisie diapazoanele de tonalitate grava vor fi auzite mai slab, iar in hipoacuzia de
perceptie auzul e diminuat pentru tonalitati inalte;
4
- cu diapazonul se efectueaza trei probe:
1. Proba Schwabach – masoara durata conducerii osoase a sunetului produs de diapazonul pus in
vibratie in prealabil si aplicat pe mastoida;
2. Proba rinne – se pune diapzonul in vibratie si apoi se aplica pe mastoida; dupa ce nu mai este
perceput la acest nivel se asaza in fata conductului auditiv extern; se calculeaza raportul intre
timpul de perceptie al diapazonului la nivelul mastoidei si cel de la nivelul conductului auditiv
extern; se pune practic in evidenta raportul conducere aeriana/conducere osoasa care este de 2/1;
proba este importanta pentru diferentierea hipoacuziilor de perceptie si de transmisie;
3. Proba Weber – urmareste transmisia osoasa transcranian concomitent in ambele urechi; in
hipoacuzia de transmisie Weber e lateralizat de partea bolnava, iar in cea de perceptie e lateralizat
de partea sanatoasa; in conditii de auz normal, diapazonul pus in vibratie pe vertex se aude in mos
egal in ambele urechi;
Audiometria
- metoda de apreciere cantitativa si calitativa a pierderii de auz;
- se efectueaza fie cu tonuri pure (audiometria tonala) sau cu cuvinte (audiometria vocala);
- audiometria tonala curenta – determina progul auditival bolnavului la tonuri pure (audiometria tonala
liminara);
- audiograma normala arata conducerea aeriana si osoasa intre 0-10dB;
- datele clasice arata aspecte caracteristice anumitor tipuri de leziuni; astfel curbele pot fi coborate:
1. In mod egal pe toate frecventele (hipoacuzie de perceptie cohleara);
2. Mai accentuata pentru sunete acute – presbiacuzie;
3. Cu dezechilibru mare intre frecvente - nevrite;
4. Cu hiatus tonal la 4096 dv – trauma acustica recenta;
5. Cu aspect de curba concava – hipoacuzie de perceptie ereditara;
5
Investigatii radiologice
- prin incidente speciale se pot evidentia modificari ale stancilor temporale, mastoidei, canalului auditiv
intern, varfului stancii etc;
1. ETIOLOGIA SURDITATII
2. Cauze traumatice:
o Fracturi de baza de craniu cu interesarea stancii;
o Leziuni datorate expunerii la zgomote puternice;
· Cauze toxice:
o Exogene:
· Substante chimice: plumb, fosfor;
· Antibiotice: streptomicina, kanamicina, neomicina, vancomicina etc;
· Alte medicamente: chinina, salicilati;
o Endogene – diabet;
· Cauze infectioase:
o Otite acute sau cronice;
o Lues;
o Meningite;
o Tuberculoza;
o Difterie;
o Febra tifoida;
o Scarlatina;
o Oreion;
o Gripa;
o Herpes zoster;
o Tifos exantematic;
o Rubeola etc;
· Cauze vasculare:
o Insuficienta circulatorie vertebro-bazilara;
o Anevrisme vertebro-bazilare;
· Boala Paget
· Procesele unghiului ponto-cerebelos:
o Neurinomul de acustic;
o Neurinomul de trigemen;
o Papilomul coroidian primar;
o Tumora epidermoida;
o Meningim;
o Metastaze; o
Sarcomul; o
Cisticercoza; o
Arahnoidita;
o Tumori ale bazei;
- unghiul ponto-cerebelos are urmatoarele limite:
· Inapoi – pedunculul cerebelos mijlociu;
· In afara – emisferul cerebelos;
· Median – trunchiul cerebral;
· In sus – trigemenul si cortul cerebelului;
· Inainte – peretele postero-superior al stancii cu nervii VII, VII;
6
- tabloul clinic al neurinomului de acustic se desfasoara pe mai multe faze, astfel:
1. faza otologica
§ are ca prim semn hipoacuzia instalata brusc sau progresiv;
§ hipoacuzia se insoteste de acufene (tiuituri, pocnituri, suierat etc);
§ la debut semnele vertiginoase apar cu intermitenta si sunt influentate de pozitia
capului;
§ crizele vertiginoase menieriforme apar uneori dupa schimbari bruste ale pozitiei
capului;
2. faza otoneurologica
§ apare surditatea;
§ se accentueaza sdr vertiginos;
§ se adauga semne de suferinta trigeminala (parestezii in teritoriul trigemenului,
areflexie corneana);
§ semne de suferinta a nervului facial;
3. faza neurologica
§ la semnele fazei anterioare se adauga semne cerebeloase (neo- si arhicerebel)
precum si semne inconstante de suferinta a trunchiului cerebral;
- fara interventie operatorie evolutia se face catre hipertensiune intracraniana cu suferinta grava a
trunchiului cerebral si exitus prin angajarea amigdalelor cerebeloase in gaura occipitala;
- pentru sustinerea diagnosticului de un real folos se dovedesc explorarile paraclinice:
· audiometria;
· CT/IRM;
Tumori cerebrale
- tulburarile de auz apar frecvent in:
1. Meningioame de sinus transvers;
2. Menigioame de sinus sigmoid;
3. Meningioame de golf jugular;
4. Tumori de trunchi cerebral;
5. Tumori de tuberculi cvadrigemeni;
6. Tumori epifizare;
7. Tumori temporale;
8. Tumorile de ventricul III;
1. ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- elementele receptoare ale anlizatorului vestibular se afla situate in urechea interna, in labirintul osos
posterior;
- labirintul osos posterior este constituit din vestibulul osos si canalele semicirculare osoase;
- vestibulul osos este prevazut cu sase pereti la nivelul carora se gasesc orificii de comunicare cu nucleul
osos, cavitatea craniana si cele trei canale semicrculare (superior, posterior si orizontal);
- in interiorul labirintului osos posterior se afla labirintul membranos constituit din utricula si sacula
(gazduite in vestibulul osos) si canalele semicirculare membranoase (gazduite in cabnalele semicirculare
osoase) care se deschid prin cele doua extremitati ale lor in utricula;
- in utricula si sacula se afla receptori pentru perceperea excitatiilor aparute ca urmare a modificarii
pozitiei corpului in spatiu, numiti macule;
- acestea sunt in numar de trei pentru fiecare labirint membranos (una in utricula si doua in sacula);
7
- maculele (petele acustice) au forma ovala si sunt acoperite de un epiteliu ce contine celule de sustinere si
celule ciliate orizontale;
- cilii acestor celule patrund intr-o substanta gelatinoasa in care se afla otolitele (concretiuni calcare);
- la schimbarea pozitiei capului otolitele intra in miscare si prin aceasta executa tractiuni asupra cililor;
- suprafetele maculelor sunt asezate in planuri diferite (cea utriculara se afla in plan orizontal, iar cele
saculare in plan sagital);
- in canalele semicirculare membranoase si anume la nivelul ampulelor se afla crestele ampulare cu rol de
receptori vestibulari;
- in alcatuirea unei creste ampulare se afla celule senzoriale ciliate si celule de sustinere;
- cilii celulelor senzoriale se afla cuprinsi in cupula, o masa de substanta amorfa asezata aproape
perpendicular pe axul canalului membranos;
- cupulele sunt pediculate si mobile si de aceea pot fi antrenate odata cu miscarile lichidului endolimfatic;
- in microscopia electronica celulele senzoriale apar de forma globoida sau cilindrica si au doua tipuri de
cili: stereocili si kinocili;
- dupa directia kinocililor, stimului cauzator de miscare a endolimfei are fie un efect activator fie un efect
inhibitor asupra celulelor senzoriale;
- in interiorul labirintului membranos se afla endolimfa, un lichid clar bogat in potasiu;
- ca urmare a comunicarii care exista intre canalul cohlear si sacula pe de o parte (prin canalul Hensen) si
intre utricula si sacula pe de alta parte, spatiile endolimfatice formeaza de fapt o cavitate unica in care
presiunea se echilibreaza usor;
- intre labirintul osos si cel membranos se afla perilimfa, bogata in sodiu si proteine;
- miscarile lichidelor labirintice au fost explicate prin diverse teorii:
1. Teoria fluxului longitudinal - Se sustine ca endolifa se formeaza la nivelul striei vasculare a
canalului cohlear de unde circula catre sacula si de la acest nivel, endolimfa paraseste labirintul
membranos, traversand o zona intermediara numita pars intermedia de unde se dirijeaza intr-o
zona subiacenta in care se afla o vascularizatie bogata;
2. Teoria lui Borghesan
o Arata ca stria vasculara a canalului cohlear secreta cristaloizi;
o La nivelul santului spiral extern se gasesc mici cordoane celulare fine care produc plasma
endolimfatica ce este transportata catre canalul cohlear de unde este reluata prin celulele
Deiters si dirijata catre celulele acustice externe;
o Dupa ce iriga celulele zise “nobile”, endolimfa este reluata de spatiile Nuel si tunelul Corti,
pana catre bandeletele care le brazdeaza, care absorb endolimfa de rebut;
· Teoria fluxului radial arata ca circulatia se face de la perilimfa catre endolimfa prin traversarea
membranei Reissner;
- impresiile senzoriale receptate de macule si crestele ampulare sunt culese prin prelungirile dentritice ale
neuronilor din ganglionul lui Scarpa (protoneuronul caii vestibulare);
- de la macule sunt culese excitatii ce informeaza centrii vestibulari despre pozitia capului si corpului in
repaus, iar de la nivelul crestelor ampulare informatii despre echilibrul corpului in timpul miscarii;
- protoneuronii vestibulari sunt neuroni bipolari;
- axonii celulelor ganglionare formeaza nervul vestibular rezultat din unirea a trei ramuri:
· Superioara – fibre de la pata acustica a utriculei; creasta acustica a canalului semicircular superior;
creasta acustica a canalului semicricular extern;
· Inferioara – fibre de la pata acustica a saculei;
· Posterioara – fibre de la creasta acustica a canalului semicircular posterior;
- fibrele nervului vestibular se alatura nervului acustic cu care formeaza nervul acustico-vestibular (VIII);
- intra in craniu prin conductul auditiv intern, trece prin unghiul ponto-cerebelos, iar la intrarea in
trunchiul cerebral fibrele acustice sunt situate lateral si caudal fata de corpul restiform, iar cele vestibulare
medial si cranial;
8
- la intrarea in nevrax, nervul vestibular se divide in doua ramuri:
1. Un ram ascendent pentru nucleii vestibulari Bechterew, Schwalbe si deiters;
2. Un ram descendent pentru nucleul lui Roller;
- o parte din fibrele fasciculului ascendent merg direct in nucleii fastigiali ai cerebelului;
- toti nucleii vestibulari se afla in aria vestibulara (sub aripa alba externa a ventricului IV);
- nucleii vestibulari sunt adevarate placi turnate, cu conexiuni complicate, de la nivelul lor plecand
fascicule catre multiple directii:
3. Aferente:
o Fibre cerebelo-vestibulare (fasciculul carlig Russel) care se distribuie nucleilor Deiters si
Bechterew;
o Fibre spino-vestibulare pentru nucleii Roller si Deiters;
o Fibre reticulo-vestibulare – prin intermediul fasciculului longitudinal medial;
o De la nucleii nervilor oculomotori;
o Fibre cortico-vestibulare – fasciculul fronto-labirintic al lui Delmas Marsalet;
· Eferente:
o Fasciculele vestibulo-spinal medial (de la nucleul Roller) si vestibulo-spinal lateral (de la
nucleul Deiters); fasciculul vestibulo-spinal medial contine fibre incrucisate si are efect
inhibitor asupra tonusului muscular, iar fasciculul vestibulo-spinal lateral e format din fibre
care merg la maduva homolaterala si are actiuni de facilitare a tonuslui muscular;
o Fasciculul vestibulo-cerebelos format din fibre ce provin din nucleul Schwalbe si setermina
in arhicerebel si nucleii fastigiali;
o Fasculul vestibulo-reticular format din fibre ce provin din nucleul Schwalbe si se distribuie
substantei reticulate;
o Fasciculul vestibulo-rubral se distribuie nucleului rosu;
o Fasciculul vestibulo-mezencefalic contine fibre directe si incrucisate care conecteaza
nucleii vestibulari (mai ales nucleul Schwalbe) cu nucleii nervilor oculomotori; acest
fascicul intra in componenta bandeletei longitudinale posterioare, dar conectarea nucleilor
vestibulari cu nucleii oculomotorilor se poate realiza si prin substanta reticulata;
o Fibrele vestibulo-corticale – aria vestibulara se afla in cortexul temporal in apropierea ariei
auditive; exista proiectii vestibulare si pe cortexul frontal;
- prin conexiunile pe care le au structurile vestibulare sunt implicate intr-o serie de reflexe mezencefalice
ce sunt necesare mentinerii echilibrului static si dinamic al oraganismului:
· Reflexele de redresare – duc la corectarea pozitiei capului sau corpului cand se afla intr-o pozitie
anormala;
· Reflexele statokinetice determina contractia involuntara a muschilor scheletici in timpul miscarilor
bruste pentru mentinerea echilibrului dinamic;
· Reflexele de postura realizeaza coordonarea tonusului diferitelor grupe musculare pentru mentinerea
echilibrului static; au ca punct de plecare utricula;
· Reflexele de fixare oculara – pentru urmarirea unui obiect cu privirea cand corpul se afla in pozitie
statica sau miscare;
9
- senzatia vertiginoasa are intensitati diferite de la simpla senzatie de ameteala la marea criza vertiginoasa;
- ea este resimtita diferit in functie de natura leziunii, receptivitatea bolnavului etc;
- adesea este vorba de o senzatie violenta de dezechilibru putand merge pana la cadere, dar fara pierdere
de cunostiinta (element esential de diagnostic diferential fata de manifestarile epileptice si vasovagale,
respectiv sincopale);
- vertijul se poate insoti de manifestari din partea analizatorului acustic: hipoacuzie, acufene sau semne de
suferinta a urechii mijlocii: otalgii, otoree;
- vertij paroxistic = debut brusc si durata limitata (secunde, minute, exceptional ore);
- vertij obisnuit (comun, continuu) – in unele situatii poate sa prezinte excaerbari paroxistice;
- pe langa senzatia de vertij se instaleaza tulburari ale echilibrului static si dinamic; in formele grave ,
aceste tulburari sunt atat de accentuate incat bolnavul nu-si poate pastra echilibrul si este silit sa stea in pat,
evitand orice miscare a capului;
1. Manifestari vegetative
- greturi, varsaturi, tahicardie, transpiratie (prin conexiunile nucleilor vestibulari cu substanta reticulata a
trunchiului cerebral);
2. Nistagmusul
- este o oscilatie conjugata a globilor oculari, formata din doua componente: una lenta (semnifica deviatia
tonica imprimata de excitatia vestibulara) si alta rapida (semnifica revenirea la pozitia initiala);
- canalele semicirculare sunt conectate cu muschii oculomotori (prin intermediul nucleilor oculomotori),
astfel:
1. Canalul extern cu dreptul intern homolateral si extern heterolateral;
2. Canalul anterior cu dreptul superior homolateral si oblicul inferior heterolateral;
3. Canalul posterior cu oblicul superior homolateral si dreptul inferior heterolateral;
- directia nistagmusului este indicata prin legea II a lui Ewald: cand un canal semicircular devine sediul
unei excitatii maxime, nistagmusul bate spre acest canal, iar cnad este sediul unei excitatii minime bate
spre labirintul opus;
- legea lui Flourens arata ca nistagmusul se efectueaza in planul canalului care l-a determinat;
- directia nistagmusului se apreciaza in clinica dupa directia secusei rapide (pentru ca se observa mai usor);
- nistagmusul poate aparea in clinica si in alte situatii (in afara suferintei vestibulare);
10
1.nistagmus instrumental:
o optokinetic;
o vestibular,
provocat; o cervical;
o audiokinetic;
o experimental;
- analiza corecta a nistagmusului comporta aprecieri despre:
1. modul de aparitie;
2. viteza relativa a celor doua faze;
3. natura miscarilor globilor oculari (in acelasi sens, in sens contrar, in planuri diferite);
4. directia nistagmusului (vertical, orizontal, oblic, rotator, retractor);
5. amplitudinea:
o mic – cu excursii mai mici de 1mm;
o mijlociu cu excursii de 1-2mm;
o mare cu excursii mai mari de 3mm;
· intensitate – dupa Alexander se disting 3 grade:
o gradul I – apare cand globul ocular este orientat in directia fazei rapide;
o gradul II – se manifesta in pozitia primara;
o gradul III – exista chiar si cand ochiul este dirijat in directia fazei lente;
· frecventa:
o lent sub 60 de oscilatii pe minut;
o mediu – 60-120 oscilatii pe minut ; o
rapid – peste 120 oscilatii pe minut ;
· evolutia (permanent, intermitent);
- in ceea ce priveste valoarea topografica a nistagmusului se poate spune ca un nistagmus unidirectional
indica o leziune unilaterala a vestibulului periferic (inclusiv a nucleilor) sau a cailor vestibulare centrale;
- nistagmusul multidirectional arata o leziuni bilaterala a nucleilor sau cailor vestibulare centrale;
- in principiu nistagmusul orizontal pur prelungit, intens este rezultatul unei leziuni labirintice, inclusiv a
nervului vestibular in traiectul sau meningeal sau al unei leziuni protuberantiale;
- nistagmusul rotator pur reprezinta in principiu rezultatul unei leziuni bulbare care atinge nucleul Roller
sau vecinatatea acestuia;
- nistagmusul vertical rezulta dintr-o leziune a badeletei longitudinale posterioare deasupra perechii a VI-a,
la nivelul portiunii superioare a protuberantei, la nivelul pedunculului cerebral sau a nucleilor acoperisului;
- nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleara difuza, eventual a nervului sau a labirintului de
partea opusa atunci cand leziunea este distructiva;
- nistagmusul multiplu traduce o leziune bilaterala care atinge nucleii sau fibrele ascendente ale bandeletei
longitudinale posterioare;
- un nistagmus de forma diferita la un ochi fata de celalalt nu poate sa rezulte decat dintr-o leziune centrala;
11
· nistagmusul rotator pur reprezinta rezultanta unei leziuni bulbare, care atinge nucleul Roller sau
vecinatatea acestuia, fara insa a putea preciza partea lezata; de multe orin insa nistagmusul rotator
traduce o leziune mai inalta;
· nistagmusul vertical rezulta dintr-o leziune a bandeletei longitudinale posterioare, deasupra
perechii a VI-a, la nivelul portiunii superioare a protuberantei, al pedunculului cerebral sau al
nucleilor acoperisului;
· nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleara difuza, eventual a nervului sau a
labirintului de partea opusa leziunii, atunci cand aceasta este distructiva cu exceptia situatiei cand
leziune intereseaza fibrele dupa decusatia acestora;
· nistagmusul de forma diferita la un ochi fata de celalalt rezulta dintr-o leziune centrala;
1. PROBE DE ECHILIBRU
STATIC o PROBA BARRE
- se asaza bolnavul in picioare in fata unei usi, incat examinatorul sa priveasca marginea urechii
bolnavului in dreptul liniei verticale a marginii usii;
- bolnavului i se cere sa inchida ochii;
- in cazul in care unul din labirinte este corpul se inclina de partea lui cu cativa centimetri;
o PROBA ROMBERG
- bolnavul este invitat sa stea “drepti” cu calcaiele si varfurile picioarelor lipite si cu ochii inchisi;
- devierea corpului intr-o parte are semnificatia unei probe pozitive;
# Pentru ultimele doua eventualitati sunt edificatoare ca exemplificare etapele betiei acute in care
subiectul cade initial pe spate, pentru ca in final sa cada predominant spre in fata, ajungand prin urmare in
cele din urma acasa; aceasta suita este justificata de ordinea in care se face inhibitia cu alcool, mai intai la
nivel de cerebel si in final la nivel de lob frontal ###
12
o PROBA STATICA A BRATELOR INTINSE (Barany)
- bolanvul se afla in sezut cu spatele lipit de scaun, cu membrele superioare intinse la orizontala cu indexul
in pozitie indicatoare bilateral;
- examinatorul tine indecsii in prelungirea celor ai bolnavului;
- se cere bolnavului sa inchida ochii;
- la normal bratele bolnavului mentin pozitia initiala;
- in cazul lezarii unui labirint, bratele bolnavului deviaza spre labirintul lezat;
o PROBA UNTERBERGER
- se realizeaza cerand bolnavului sa mearga pe loc cu ochii inchisi;
- in cazuri patologice se produce o rotatie progresiva a corpului de partea labirintului deficitar;
o PROBA CALORICA
- se iriga conductul auditiv estern cu apa la o temperatura diferita de cea a corpului si se realizeaza prin
aceasta excitarea canalelor semicirculare;
- prin excitarea canalelor semicirculare se produc reactii vestibulare caracteristice prin producerea unor
curenti endolimfatici;
- forma si directia nistagmusului difera in functie de pozitia capului;
o PROBA ROTATORIE
- are ca principiu rotatia intregului corp in jurul unui ax vertical ceea ce duce la excitarea ambelor labirinte;
- aceasta metoda nu poate investiga fiecare vestibul;
o PROBA PNEUMATICA
- se insufla aer in conductul auditiv extern;
- la omul sanatos nu declanseaza reactii vestibulare;
13
- daca exista solutii de continuitate intre peretii ososi ai canalelor semicirculare (fistule labirintice) se
observa nistagmus orizontal sau orizonto-girator cu secusa rapida spre urechea la care s-a aplicat
compresiunea (deci spre partea bolnava);
- in aspiratia nistagmusul apare spre partea sanatoasa;
o PROBA GALVANICA
- trecerea unui curent galvanic de o anumita intensitate la nivelul tragusului sau mastoidei produce
deviatii tonice ale musculaturii globilor oculari, trunchiului si membrelor;
- la omul normal la un curent de 2-3 miliamperi se produce inclinarea capului si corpului catre polul
pozitiv;
- prin cresterea intensitatii apare nistagmus indreptat spre polul negativ;
o CRONAXIA VESTIBULARA
- cronaxia reprezinta timpul minim necesar unui curent de o anumita intensitate pentru a produce o
contractie musculara (prin excitarea directa a muschiului sau a nervului aferent);
- pentru nervul vestibular examenul cronaximetric se realizeaza cu ajutorul castilor Bourguigon, care au
un electrod activ ce se aplica pe piele la 1-1,5cm in fata tragusului si un electrod indiferent ce se aplica fie
in partea opusa fie pe corp;
- valori normale: 12-22 milisecunde pentru devierea corpului; 20-40 milisecunde pentru nistagmus;
o CUPULOMETRIA
- metoda de testare a a sensibilitatii vestibulare prin rotatia bolnavului pe un scaun rotativ cu comenzi
automatecare asigura dozarea accelereralilor unghiulare si a vitezelor unghiulare, iar nistagmusul se
inregistreaza pe nistagmograma;
14
1. ETIOPATOGENIA SI CLINICA MANIFESTARILOR VERTIGINOASE
1. Vertijul labirintic
- apare sub forma paroxistica cu greturi, varsaturi, tulburari vasomotorii, fenomene accentuate de
modificarile pozitionale ale capului si atenuate de repaus;
- face parte dintr-un sdr vestibular armonios;
- particularitati (Arseni):
· Bolnavul cu leziuni labirintice percepe vertijul ca o senzatie clara, pregnanta de rotire a obiectelor
in spatiu sau, dimpotriva, a propriei sale rotiri in raport cu obiectele inconjuratoare (vertij obiectiv
si respectiv vertij subiectiv);
1. Vertijul labirintic este prin definitie intermitent, deci apare sub forma de paroxisme fiind
acompaniat de greturi, varsaturi si intense tulburari vasomotorii. Dar fara pierderea constiintei
oricat de intensa ar fi criza de vertij, element deosebit de important pentru diagnosticul diferential
cu forma de “vertij” paroxistic epileptic (epilepsia vestibulara sau mai corect crize
vestibulogenice);
2. Vertijul labirintic este intensificat de miscarile reflexe, active si pasive, ale capului si corpului; prin
evitarea deplasarii capului si mentinand pozitia culcata aceste tulburari se atenueaza;
3. In cazul in care crizele de vertij sunt foarte intense bolnavul prezinta si stari critice si intercritice de
anxietate;
4. Adesea in mod spontan sau dupa imobilizare mai indelungata, criza de vertij se atenueaza si
dispare;
5. Alteori vertijul labirintic poate fi discret ca intensitate, dar in schimb are o durata indelungata (zile
sau saptamani), timp in care senzatia de dezechilibru este permanenta sau cvasipermanenta (ce de
pilda in unele labirintite cronice);
6. In general vertijul de origine labirintica face parte dintr-un context clinic de sindromvestibular
armonios, fiind asociat cu pozitivitatea semnului Romberg, cu mers nesigur, in stea, cu devieri ale
bratelor si trunchiului spre partea labirintului lezat si cu nistagmus (secusa rapida) de partea opusa;
in mod exceptional aceste semne obiective apar numai in cursul crizelor de vertij;
7. In unele cazuri afectarea concomitenta a cohleei produce si hipoacuzie asociata de perceptie,
precum si zgomote auriculare (intermitente sau continue cu manifestari variate: vajaituri, bazaituri,
suierat, clinchete, fosnete, tunete etc), adesea bine localizate in ureche, dar uneori dificil de
precizat daca se produc in ureche sau in cap, respectiv daca sunt uni- sau bilaterale;
15
1. Afectiunile otice;
- in otitele acute apre vertij paroxistic ca urmare a faptului ca procesul otic se insoteste de labirintita
secundara infectiei otice;
- evolutia uneori este nefavorabila in sensul pierderii auzului, dar fovorabila din punctul de vedere al
senzatiei vertignoase care dispare atunci cand labirintul afectat este distrus (deci devine inexcitabil);
- in otitele cronice colestetomatoase sunt erodate canalele semicirculare osoase ceea ce face ca labirintul
membranos sa fie sa ramana descoperit, ceea ce duce la aparitia unui sdr vertginos intens;
· Boala Meniere
- debuteaza intre 30-60 de ani, in plina sanatate;
- au fost incriminati in declansarea bolii o serie de factori ca: starile alergice, disfunctii metabolice sau
endocrine, infectii de focar, distonii neurovegetative etc;
- tabloul clinc cuprinde triada:
o Vertij paroxistic;
o Acufene (tiuit);
o Hipoacuzie;
- vertijul apare brusc cu crize de durata variabila separate de perioade asimptomatice;
- se insoteste de anxietate, greturi, varsaturi si uneori face imposibil ortostatismul;
- in timpul crizei bolnavul prezinta nistagmus spontan orizonto-girator, deviatii tonice armonice ale
bratelor, hipoacuzie de perceptie;
- intercritic se mentine hipoacuzia de perceptie;
- in evolutia bolii hipoacuzia si acufenele se agraveaza, ceea ce face ca prognosticul bolii sa fie rezervat ;
- in ceea ce priveste patogenia bolii se admite ca s-ar datora unei hipertensiuni la nivelul labirintului
membranos, secfundara unei acumulari anormale de lichid endolimfatic;
- acest lucru se poate intampla fie in cazul unei hipersecretii de lichid endolinfatic, fie prin tulburari in
resorbtia acestuia;
16
- o forma particulara de vertij Meniere este sdr Cogan in care crizele vertiginoase apar la tineri si se
asociaza cu cheratita interstitiala nesifilitica;
Tratament – Adams:
- in criza – repaus la pat, daca pacientul gaseste o pozitie in care vertijul este minim;
- antihistaminice: cyclizine, meclizine;
- scopolamina transdermic;
- promethazine;
- trimethobenzaminde;
- sedative usoare la pacientul anxios;
1. Neurolabirintitele toxice;
- sunt datorate unor factori ca:
o Medicamente: streptomicina, kanamicina, neomicina, chinina, barbiturice,
CO; o Alcool etilic;
· Otoscleroza
- poate afecta si labirintul vestibular, producand stari vertiginoase uneori moderate, doar la schimbarile
pozitiei capului, alteori in accese de tip menieriform, insotite de acufene si hipoacuzie;
- in cursul evolutiei totdeauna se constata un paralelism al tulburarilor functiei auditive si vestibulare,
surditatea asociata fiind de transmisie sau mixta;
· Boli generale
- hipertensiunea arteriala
· Produce la unii bolnavi modificari ale functiei labirintului vestibular, manifestate prin vertije
amplificate la flexia si extensia capului si insotite de nesiguranta in mers;
· Cei mai multi le considera “false vertije”;
· Se asociaza uneori cu hiperexcitabilitate vestibulara, cu hipoacuzie de perceptie bilaterala si cu
zgomote auriculare sincrone cu pulsul;
- hipotensiunea arteriala
· Poate declansa reactii labirintice in cadrul carora pe prim plan se situeaza simptomele vegetative
(paloare, transpiratii, greturi, varsaturi) si ametelile;
- tulburari de climax
· Pot implica in contextul clinic si manifestari vertiginoase, insotite de multe ori de zgomote
auriculare si de tulburari de echilibru ca urmare a unor hiperexcitabilitati labirintice (evidentiabile
la proba calorica);
- nefrite cronice
2. Prin dezechilibre hidroelectrolitice cu repercursiuni asupra lichidelor endolinfatice si prin
hemoragiile labirintice;
3. Pot sa determine crize vertiginoase uneori de tip menieriform;
- stari alergice
4. Produc adesea si leziuni ale urechii interne cu disfunctii labirintice si manifestari vertiginoase;
5. Crize de vertij, verosimil produse tot prin mecanisme toxico-alergice, au fost relatate in
parazitozele intestinale;
- vertijul de ascensor;
- vertijul din anomalii de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism);
- vertijul carential;
- vertijul inotatorilor;
Falsele vertije
- sunt de fapt ameteli in sensul cel mai larg al cuvantului;
- cuprind:
1. falsele vertije de origine cardio-vasculara (boala Adams-Stokes, bradicardiile sinusale, aritmiile,
tahicardiile, stenozele aortice etc);
2. falsele vertije din unele stari prodromale ale anumitor crize de epilepsie;
3. falsele vertije de originepsihica (indeosebi in starile fobice);
4. falsele vertije de cauza oculara (in tulburarile de refractie, in unele paralizii ale muschilor oculari,
la indivizii care poarta lentile necorespunzatoare viciului de refractie etc);
5. falsele vertije dupa hiperventilatie;
6. falsele vertije prin tulburari de statica (astazo-abazice in tabes, in tulburarile de coordonare de
natura cerebeloasa);
18
1. falsele vertije din starile hipoglicemice;
2. falsele vertije din hiperreflectivitatea sino-carotidiana;
19
1. Prezenta vertijului ca aura in cadrul unei epilepsii GTC;
2. Anomalii EEG paroxistice cu localizare la nivelul ariilor temporale;
- vertije temporale neepileptice (tumori, abcese, traumatisme de lob temporal) care apar cu durata lunga;
20
Rezumand...
Sdr. vestibular central Sdr. vestibular periferic
· Dizarmonic; · sdr vestibular armonios;
· Apare in leziunile trunchiului cerebral care · apare in leziunile labirintului si ale nervului
afecteaza si nucleii vestibulari; vestibular;
· Vertij de intensitate mica uneori continuu; · vertij intens, care survine paroxistic in crize
adesea acest simptom lipseste; de mare intensitate, este generat uneori de
· Nistagmus deseori in ambele directii, adica miscari ale capului si poate constitui uneori
se constata bataie spre dreapta in privirea unicul simptom al sindromului;
spre dreapta si bataie spre stanga in privirea · deviatii tonice ale bratelor, trunchiului si
spre stanga (nistagmus schimbator de sens), capului, toate in aceeasi directie;
nistagmus vertical, nistagmus girator sau · nistagmus orizontal cu bataia controlaterala
chiar nistagmus disjunctiv; devierilor;
· Deviere tonica a corpului cu timp de latenta · simptome asociate de partea analizatorului
dar nesistematizat; auditiv (acufene si hipoacuzie);
· Alte simptome de leziune a trunchiului · tulburari vegetative accentuate (greturi,
cerebral pe langa cele vestibulare; varsaturi, transpiratie, paloare intensa etc);
· Se numeste dizarmonic deoarece nu exista o · sdr se numeste armonios deoarece exista o
sistematizare a simptomatologiei, devierile sistematizare a simptomelor in legatura cu
tonice in toate directiile si nistagmusul labirintul afectat, devierile tonice fiind toate
polimorf fiind detyerminate de lezarea in aceeasi directie si anume de partea
inegala a nucleilor vestibulari dim ambele labirintului lezat (bataia nistagmusului fiin
parti, precum si de afectarea diverselor de partea opusa);
conexiuni ale nucleilor vestibulari, ceea ce · apare in procesele inflamatorii ale urechii
face ca tabloul clinic al suferintei interne si medii, in leziuni ale nervului
vestibulare sa fie nesistematizat si adesea vestibular, in sdr de ubghi ponto-cerebelos,
incomplet; in fracturi ale stancii temporalului, in
· Apare mai frecvent in scleroza multipla, in tul;burari de circulatie ale arterei auditive
diverse afectiuni infectioase, vasculare sau interne (teritoriul vertebro-bazilar) etc;
tumorale ale trunchiului cerebral, in
intoxicatii acute (cu alcool, nicotina etc);
· BIBLIOGRAFIE
1. C. Zaharia – Nervii cranieni, date generale de anatomie, fiziologie si patologie, pg 140-162;
2. C. Arseni – Tratat de neurologie, vol III, partea a II-a, pg 1377-1411;
3. L. Popoviciu – Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale – vol I, pg
87-98, vol II, pg 90-110;
4. C. Arseni – Semiologie neurologica, pg 92-111;
5. Gh. Pendefunda – Semiologie neurologica, pg 125-129;
6. C.H. Lucking - Neurologie integrala, pg. 23, 25-28, 278-279;
7. C. Popa – Neurologie, pg 686-689;
8. J. Cambier – Neurologie, pg 76-83;
9. Adams 2005, pg 248-267;
10. Netter's Atlas of Neurology, pg 30;
06.03.2011
21