BUCURESTI

Județul ................................................................ Cod numeric personal

Bucureşti
Localitatea .......................................................... 6 2 2 0 4 2 8 4 1 0 0 1 1
CMI DR. MULTESCU FLORENTINA
Unitatea sanitară ..........................................................

AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE ÎN COLECTIVITATE

Anul 2024 Luna MARTIE Ziua 21
DONCEA
Numele ....................................................................... OLIVIA ALEXANDRA
Prenumele ..................................................................
Prenumele tatălui.........................................................
Data nașterii: anul 2022 luna APRILIE ziua 28
Bucureşti
Domiciliul: loc.......................................................... DR ALEXANDRU LACUSTEANU
Str. ...............................................................
2 77A 26 BUCURESTI
Nr. ........ Bl. ............ Ap. ................. Sector/județ ..................................................................

ARE / NU ARE X semne și simptome sugestive de boală transmisibilă

(Vezi si fisa de vaccinari)

S-a eliberat prezenta pentru: .........................................................

Semnătura și parafa medicului,

MULTESCU FLORENTINA - 697861