D E C L A R A Ţ I E

Date personale:
Subsemnatul(a) nume prenume: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
cod numeric personal CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
posesor al actului de identitate seria __ __, nr. __ __ __ __ __ __
telefon mobil / fix __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adresa de
e-mail*
*se va utiliza pentru corespondenta electronica oficiala

declar pe proprie răspundere următorul eveniment produs:

Accident de circulatie/avarii accidentale Fenomene meteorologice: grindina, furtuna

din vina exclusive a altei personae identificate
Accident de circulatie/avarii accidentale Avarii urmare a incendiului, exploziei
din propria vina (inclusiv culpa comuna)
Avarii produse autovehiculului parcat Furt partial/distrugeri in urma tentativei de furt
(autor necunoscut / vandalism /
substante chimice sau corozive etc)
Avarii produse in exclusivitate anvelopelor/jante Furt total
(autovehicul condus sau parcat)
Avarii produse in exclusivitate elementelor vitrate Avarii produse de aspirarea apei la motor
-exemplu: parbriz, luneta, geamuri laterale, faruri etc (circulatie in zona inundata)
(autovehicul condus sau parcat )
Evenimente catastrofice

Aspecte privind cauzele şi consecinţele producerii evenimentului:

La data de __ __ / __ __ / __ __ __ __ , în jurul orei __ __ / __ __, am condus / am oprit / am stationat,

autovehiculul cu datele de mai jos (date autovehicul avariat pentru care se declara evenimentul)
Marca __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Tipul __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ,
Nr. de înmatriculare __ __ __ __ __ __ __ Proprietatar __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ,
asigurat CASCO cu polita __ __ __ __ __ __ __ __ / RCA cu polita __ __ __ __ __ __ din __ __ __ __ __ __ __ ,

tractand remorca/semiremorca (se completeaza doar daca e cazul)

Marca __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Tipul __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __,
Nr. de înmatriculare __ __ __ __ __ __ __ Proprietatar __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ,
asigurata CASCO cu polita __ __ __ __ __ __ __ __ / RCA cu polita __ __ __ __ __ __ din __ __ __ __ __ __ __ ,

Date privind locul producerii evenimentului:

în localitatea / în afara localităţii __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ jud./sect. __ __ __ __ __ __ __ __ ,
pe strada/şoseaua __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ , in dreptul imobil nr. __ __ __
km __ __ __ __ + __ __ __ metri, venind din direcţia __ __ __ __ __ __ __ __ __ , către __ __ __ __ __ __ __ __ .

Data __ __ /__ __ /__ __ __ __ Semnatura …………………………….

Sediul central: Str. Mihai Eminescunr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscrisşivărsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI 549300EO4TPESE4LEE73
SocietateAutorizată de Autoritatea de SupraveghereFinanciară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
 Descrierea împrejurărilor producerii evenimentului (descrieti in cuvinte modul de producere) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Avarii rezultate la autovehicul / remorca – descrieti avariile mai jos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Declar pe proprie răspundere că:
nu a rezultat / a rezultat decesul sau rănirea vreunei persoane ori producerea de pagube materiale altor
persoane, respectiv ……………………………………………………………………………
Evenimentul rutier nu a făcut / a făcut obiectul cercetării organelor de Poliţie şi
nu este emis/ este emis proces verbal de contravenţie şi autorizaţie de reparaţie.
Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:

Polita RCA a autovehiculului condus de persoana raspunzatoare pentru eveniment:

RCA seria __ __ __ __ __ __ __ __ __nr __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
emisă de societatea de asigurări __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

POSED / NU POSED o altă poliţă de asigurare facultativă pentru acest autovehicul.

Pentru dosarul pe RCA sunteti de acord sa primiti despagubirea pe baza evaluarii asiguratorului si plata inaintea
reparatiei (regie proprie) ? DA / NU

Declar pe proprie răspundere că nu voi da nicio declaraţie de renunţare la pretenţiile de despăgubire la care am dreptul
de la cel vinovat de producerea evenimentului, nici Poliţiei nici altor autorităţi abilitate să facă cercetări şi nu voi
întreprinde nicio acţiune care ar putea leza dreptul de regres al Groupama Asigurări.

Data __ __ /__ __ /__ __ __ __ Semnătura ……………………………..

Informaţii despre prelucrarea datelor dumneavoastră cu caracter personal de către Groupama Asigurări găsiţi pe
site-ul companiei la adresa https://www.groupama.ro/politica-de-confidentialitate.

Sediul central: Str. Mihai Eminescunr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscrisşivărsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI 549300EO4TPESE4LEE73
SocietateAutorizată de Autoritatea de SupraveghereFinanciară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro