DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

AUTO NR.: __________________________

În scopul utilizării altor autovehicule decât cele ale instituţiei, în cadrul deplasărilor,
solicitantul declară următoarele:

Subsemnatul: ________________________________________________,
Facultatea: __________________________________________________,
Departamentul:_______________________________________________,
Număr de telefon: ____________________________________________,
Adresa de mail:_______________________________________________.

Am cunoştinţă de răspunderea materială a salariaţilor care utilizează autovehicule

proprietate personală sau altele decât cele ale instituţiei în cadrul deplasărilor în interes de serviciu.
1. Autovehiculul cu care urmează să mă deplasez are inspecţia tehnică (I.T.P.) vizată la zi şi
valabilă pe toată durata deplasării (OUG 195/2002).
2. Autovehiculul are asigurare de răspundere civilă auto (R.C.A.) şi carte verde, după caz, valabile
pe toată durata deplasării şi pe tot teritoriul traseului până la destinaţie, inclusiv (OUG 195/2002).
3. Am predat instituţiei o copie după asigurare (R.C.A.) / carte verde şi inspecţia tehnică
(I.T.P.).
4. Decontarea se va face potrivit reglementărilor în vigoare.
5. Conform HG 1860/2006, voi utiliza cel mai scurt traseu până la destinaţie, orice abatere
nejustificată de la aceasta însemnând depăşirea atribuţiilor de serviciu.
Cunosc consecinţele legale ale declaraţiilor nesincere drept pentru care înţeleg să semnez
prezenta declaraţie.

Valabil până la data de: SOLICITANT:

(se completează de către Serv. Transport Auto)

________________ _______________________

Şef Serviciu Transport Auto Oficiul Juridic

Ing. Cristian Merca