S.C.TELEKOM ROMANIA COMMUNICATIONS S.A.

Data: Taxa aviz:

Număr de înregistrare: Achitat cu:

CERERE ELIBERARE AVIZ TEHNIC

Subsemnatul _____________________________________________________________
reprezentant al ___________________________________________________________
cu sediul in ____________________CUI______________tel/fax___________________
tel mobil___________________________
rog eliberarea unui aviz de principiu pentru lucrarea:
(denumire)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________

o constructie
o racord edilitar

care se va executa la adresa _________________________________________________ din

localitatea________________________________________________.
Lucrarile vor incepe in luna ____________________ anul _____________________

La prezenta anexez urmatoarele:

Copie dupa Certificatul de Urbanism
Documentatia privind lucrarile ce se vor executa:
- un(1) exemplar Plan de incadrare in zona
- doua(2) exemplare Plan de situatie cu detalii de amplasament privind lucrarea propusa
(scara 1:500 sau 1:1000)

Emitere factura fiscala: Emitere OP:

NU/DA NU/DA

Date necesare emiterii OP:

Nume ________________________________
Adresa ________________________________
Cod fiscal ______________________________
Cont __________________________________

_____________________________________________________________________

SOLICITANT AVIZ TEHNIC

(nume şi semnătură)