Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date personale:
Subsemnatul(a) nume prenume: __ __ __ __FLORIN
BOANTA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
VASILE
cod numeric personal CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
posesor al actului de identitate seria __ __, nr. __ __ __ __ __ __
telefon mobil / fix __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
0726676271
Adresa de
crystal.master26@gmail.com
e-mail*
*se va utiliza pentru corespondenta electronica oficiala
La data de __
06__ / __04
__ / __ __ __ __ , în jurul orei __
2022 12__ / __13__, am condus / am oprit / X am stationat,
autovehiculul cu datele de mai jos (date autovehicul avariat pentru care se declara evenimentul)
Marca __Peugeot
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Tipul __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ,
207
Nr. de înmatriculare __ __ __ __ __ __ __ Proprietar __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __,
CJ31DMX
asigurat CASCO cu polita __ __ __ __ __ __ __ __ / RCA cu polita __ __ __ __ __ __ din __
21758302 __ __ __ __ __ __ ,
2022-03-29
Declar pe proprie răspundere că nu voi da nicio declaraţie de renunţare la pretenţiile de despăgubire la care am dreptul
de la cel vinovat de producerea evenimentului, nici Poliţiei nici altor autorităţi abilitate să facă cercetări şi nu voi
întreprinde nicio acţiune care ar putea leza dreptul de regres al Groupama Asigurări.
Informaţii despre prelucrarea datelor dumneavoastră cu caracter personal de către Groupama Asigurări găsiţi pe
site-ul companiei la adresa https://www.groupama.ro/politica-de-confidentialitate.
Sediul central: Str. Mihai Eminescunr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscrisşivărsat: 345.757.050 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI 549300EO4TPESE4LEE73
SocietateAutorizată de Autoritatea de SupraveghereFinanciară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro