DECLARATIE

Olaru Aurora-Maria
Subsemnatul _______________________________________ Ramnicu Valcea
, domiciliat in __________________,
Republicii 9 R22 A 2
strada _________________, nr. ___________, bloc ________, scara ________, etaj _________,
7 Valcea 2610905400654
apartament __________, judet ____________________, CNP ______________________________,
VX
identificat cu CI seria _________, 657422 eliberata de ___________,
nr. ________, SPCLEP la data
16.09.16
_______________,
In calitate de:
BMW
□ Proprietar al vehiculului marca ____________cu nr. de inmatriculare
VL 07 ARU WBAPF51000A415738
__________, seria de sasiu ___________________
□ Utilizator al vehiculului marca ____________cu nr. de inmatriculare
__________, seria de sasiu ___________________ in baza
_________________ _____________, document anexat in fotocopie.

Declar pe proprie raspundere ca:

□ In perioada in care nu a a avut incheiat un contract de asigurare obligatorie de
raspundere civila auto RCA aflat in perioada de valabilitate, vehiculul sus-
mentionat nu a fost implicat in niciun eveniment rutier sau de alta natura care
sa fi condus la avarierea autovehiculului sus-mentionat sau la avarierea altor
vehicule, bunuri sau persoane

□ La data solicitarii incheierii contractului de asigurare RCA, vehiculul prezinta

avarii la urmatoarele repere:_____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________,
asa cum rezulta din1___________________________emis de
_____________________, in data de ___________________________,
document anexat in fotocopie.

Subsemnatul, cu datele de identificare de mai sus, cunoscand prevederile art. 326 din Codul Penal al
Romaniei privind falsul in declaratii si consecintele declaratiilor necorespunzatoare adevarului,
precizez ca toate informatiile si documentele prezentate sunt corecte, complete si conforme cu
realitatea si nu exista alte fapte relevante care trebuie aduse la cunostinta GROUPAMA ASIGURARI
S.A..

Data Semnatura declarantului

26.09.2023

1
Se va mentiona, dupa caz, documentul de constatare si/sau de intrare in reparatie: autorizatie de reparatie,
proces-verbal, document de intrare in reparatie etc

Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI 549300EO4TPESE4LEE73
Societate Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21
310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro