Antetul cu datele firmei

Nr. ieşire / data

________/_______

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa, SC _______________________________ SRL, cu sediul social în

____________________________ str._______________ nr.___ bl.____ ap.___,
înregistrată la Registrul Comerţului sub nr. ___________________________,
CUI _________________, reprezentată prin Dl./D-na ____________________ ,
în calitate de __________________________ ,

împuterniceşte prin prezenta pe

Dl./D-na __________________________________________ domiciliat în

____________________________ str._______________ nr.___ bl.____ ap.___,
posesor al Paşaportului cu nr. _______________, CNP __________________,
să conducă autoturismul proprietatea societăţii mai sus menţionate, marca / tipul
________________, serie şasiu _________________________, număr de
înmatriculare ___________, în afara graniţelor României, în Uniunea Europeană
şi Turcia, în perioada ___/___/______ - ___/___/______

Reprezentant,

Ştampila firmei şi
Semnătura autorizată