Cerere pentru lucrtori independeni - cazuri de pluriactivitate Ctre C.N.P.P.

Subsemnatul(a) ...... domiciliat() n ......... ... C.I./B.I ........., n calitate de lucrtor independent/reprezentant al lucrtorului independent, depun urmtoarele documente n vederea obinerii documentului portabil A1, n caz de pluriactivitate: 1. certificatul de nregistrare n registrul comerului i autorizare a funcionrii, eliberat de oficiul teritorial al registrului comerului; 2. certificatul de atestare fiscal, eliberat de unitatea teritorial competent a Ageniei Naionale de Administrare Fiscal, din care s rezulte c lucrtorul independent n cauz nu are datorii la bugetul general consolidat, la data depunerii solicitrii privind determinarea legislaiei aplicabile; 3. certificatul constatator, emis de oficiul teritorial al registrului comerului pentru luna n curs; 4. situaii financiare actuale ale comerciantului din Romnia sau din strintate, verificate, aprobate, i publicate potrivit legislaiei statului n care comerciantul are domiciliul/sediul, n care s fie nregistrate informaii privind veniturile brute realizate n Romnia i n statul/ele de angajare; *se vor prezenta documente financiare, precum decizia de impunere i/sau registrul de ncasri i pli, semnate i tampilate; 5. contracte comerciale implementate pe teritoriul Romniei anterior perioadei pentru care se solicit atestarea legislaiei aplicabile; 6. contractul/ele sau antecontractul/ele ncheiat/e de lucrtorul independent privind activitatea din statul/ele de angajare, precum i traducerea autorizat a acestuia, respectiv acestora, din care s reias drepturile i obligaiile prilor contractante, misiunea de ndeplinit de ctre lucrtorul independent n cauz, precum i perioada de execuie a contractului, respectiv contractelor; 7. chestionar pentru determinarea legislaiei aplicabile n caz de pluriactivitate 8. adeverina privind stagiul de cotizare realizat n ultimele 12 luni calendaristice, emis de casa teritorial de pensii competent pentru lucrtorul independent n cauz; 9 dovada asigurrii n sistemul public de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale; 10. dovada asigurrii n sistemul public al asigurrilor sociale de sntate; 11. dovada asigurrii n sistemul public al asigurrilor pentru omaj; 12. actul de identitate din Romnia al lucrtorului independent n cauz; 13. declaraie pe proprie rspundere prin care s se ateste eventualele perioade pentru care lucrtorul independent n cauz a beneficiat sau nu de formulare E 101 i E 102, documente portabile A1; dac lucrtorul n cauz a beneficiat de formulare E 101 i/sau E 102, documente portabile A1, se va prezenta, suplimentar, o copie a formularelor/documentelor respective.

Detalii privind activitatea independent: numele sau denumirea lucrtorului independent, codul de activitate, adresa sediului social (strad, numr, ora, cod potal, telefon, fax, e-mail): Tipul activitii conform codificrii CAEN: Data nregistrrii lucrtorului independent (la Oficiul Registrului Comerului): .//.

Perioada pentru care se solicit emiterea certificatului privind legislaia aplicabil: de la .//. pn la .//. Detalii privind activitatea independent n cellalt/e stat/e membru/e: numele sau denumirea firmei/lor/navei/lor, codul/codurile de identificare, adresa/e (strad, numr, csu potal, localitate, cod potal, stat membru):

Informaii despre activitatea ce urmeaz a fi desfurat pe teritoriul celuilalt/celorlalte stat/e membru/e:

Subsemnatul(a)... m angajez s: - achit contribuiile sociale n Romnia pe perioada desfurrii activitii pe teritoriul statului/lor menionat/e mai sus; - menin nregistrarea i/sau autorizaia pentru desfurarea activitii independente; - menin mijloacele necesare relurii activitii independente n Romnia, dup terminarea perioadei de activitate desfurat pe teritoriul celuilalt/celorlalte stat/e membru/e, inclusiv n ceea ce privete achitarea impozitelor datorate potrivit legii. De asemenea, subsemnatul(a)... m angajez s informez CNPP cu privire la ncetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui/or stat/e membru/e naintea expirrii termenului nscris n document i s restitui documentul A1, n vederea anulrii/modificrii acestuia.

Data

Semntur i tampil

DOCUMENTE DEPUSE N VEDEREA EMITERII DOCUMETULUI PORTABIL A1 - CERTIFICAT PRIVIND LEGISLAIA N MATERIE DE SECURITATE SOCIAL CARE SE APLIC TITULARULUI -

n vederea emiterii documentului portabil A1, au fost depuse la data ......... de ctre doamna/domnul.......................................................... lucrtor independent/ reprezentant al lucrtorului independent . ............................................... urmtoarele documente: certificatul de nregistrare n registrul comerului i autorizare a funcionrii, eliberat de oficiul teritorial al registrului comerului certificatul de atestare fiscal privind achitarea datoriilor la bugetul general consolidat, valabil la data depunerii cererii certificatul constatator privind situaia lucrtorului independent situaie financiar actual: decizia de impunere registrul de ncasri i pli

contracte comerciale implementate pe teritoriul Romniei anterior perioadei pentru care se solicit atestarea legislaiei aplicabile copia contractului/lor/antecontractului/lor dintre lucrtorul independent din Romnia i societatea din cellalt/e stat/e traducere autorizat meniuni privind perioada de execuie

adeverina privind stagiul de cotizare realizat n ultimele 12 luni contract de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale documente care s ateste plata contribuiilor pentru asigurrile sociale de sntate documente care s ateste plata contribuiilor pentru asigurrile de omaj copia actului de identitate din Romnia al lucrtorului independent pentru determinarea legislaiei aplicabile n caz de

chestionar pluriactivitate

declaraie pe propria rspundere c a/nu a beneficiat de Formular E 101 i E102, document portabil A1; dac lucrtorul n cauz a beneficiat de formulare E 101 i/sau E 102, documente portabile A1, se va prezenta, suplimentar, o copie a formularelor/documentelor respective documente suplimentare:

Documentele care nu au fost prezentate la data depunerii dosarului urmeaz s fie transmise, ulterior, termenul de soluionare a dosarului prelungindu-se cu durata necesar prezentrii acestor documente.

Am primit,

Am predat,