Cancerul vezical

(SCOPUL STUDIULUI) Studiul propune demonstrarea importantei examenului

histopatologic pentru diagnosticul si tratamentului tumorilor vezicale, MOTIVATIA in conditiile
in care aplicarea acestei metode de diagnostic este de mare actualitate, ea fiind necesara pentru
confirmarea malignitatii tumorii.
Studiul realizat a avut ca OBIECTIVE evaluarea cunostitelor depre cancerul urotelial,
efectuarea examenului histopatologic pentru doi pacienti cu diagnostic clinic de tumora vezicala
si analiza rezultatelor in contextul informatiilor clinice disponibile, urmata de stabilirea
prognosticului bolii si alegerea optiunilor de tratament corespunzatoare, care deriva din
diagnosticul histopatologic
In acest scop s-a analizat situatia medicala pentru 2 pacienti din sectia de Urologie,
ambii cu acelasi diagnostic clinic.
Pacientul AG, de 55 ani, cu diagnosticul clinic tumora vezicala. Prin cistoscopie,
tehnica transuretrala, s-a obtinut o biopsie sub forma unor mici fragmente tisulare
Pacientul CV, de 68 ani, cu diagnsoticul clinic tumora vezicala. S-a obtinut o biopsie
prin cistoscopie, tehnica transuretrala, sub forma de fragmente tisulare
Piesele operatorii au fost trimise în totalitate, fixate în formol 10%, tamponat, într-un
recipient închis ermetic. Volumul de fixator trebuie să conţină un volum de 2-10 ori mai mare de
formol, in raport cu volumul piesei.
Recipientul a fost etichetat cu numele şi prenumele pacientului, denumirea piesei si locul
exciziei, data intervenţiei, ora recoltării piesei, numele medicului care a efectuat intervenţia,
apoi a fost trimis la laboraroeul de anatomie patologica.
După primire şi identificare, piesele au fost preluate pentru pelucrare, in laboratorul de
anatomie-patologica, unde au fost inregistrate, cu informatiile incluse pe eticheta si in biletul de
insotire a probei. Dupa ce a trecut perioada de fixare, s-a efectuat examinarea macroscopica si
orientarea pentru includerea in parafina, apoi s-a efectuat includerea in parafina, sectionarea
blocurilor si colorare cu hematoxilina-eozina (metoda standard).
Diagnosticul histopatologic s-a realizat conform clasificării OMS (Tabel 1) pe o biopsie
obţinută în urma rezecţiei transuretrale (TUR) a tumorii primare.

1
 Tabel 1 Diagnostic patologic al carcinomului urotelial1 (Consens WHO/ISUP*
1998, Consens WHO, 2004)
Papilom urotelial Tumora benignă
Neoplasm papilar urotelial cu potențial Cu creștere foarte lentă și este puțin
malign scăzut (PUNLMP) probabil să se răspândească
Carcinom urotelial de grad scazut Cu creștere lentă și este puțin probabil să
se răspândească (cu diferentiere)
Carcinom urotelial de grad inalt Cu creștere mai rapidă lent și cu
probabilitate mai mare să se răspândească
(fara diferentiere)
*WHO: World Health Organisation
ISUP: International Society of Urologic Pathology

Stadializare TNM şi evaluarea riscului s-a realizat coroborad rezultatele examenului

histopatologic cu alte informati clinice si paraclince: anamneza completă, examenul fizic,
hemoleucograma, creatinina, radiografia toracică (sau examenul CT), examenul CT a
abdomenului şi pelvisului şi citologia urinară, conform Recomandărilor clinice ESMO de
diagnostic, tratament şi urmărire posterapeutică2 si clasificarii T.N.M. a UICC (Uniunea
Internationala Contra Cancerului) 1997. Clasificarea este valabila numai pentru cancer verificat
morfologic.

Sistemul TNM consta în definirea a 3 componente:

T - evaluarea extensiei tumorii primare
N - evaluarea invaziei metastatice a ganglionilor limfatici regionali
M - evaluarea prezentei sau absentei metastazelor la distante
Stadializarea TNM este utila pentru estimarea prognosticului, selectarea celei mai bune
optiuni pentru tratament si evaluarea raspunsului la tratamentul oncologic.
Sistemul TNM caracterizeaza gradul de extensie locoregionala si la distanta a bolii
neoplazice
Exista 4 tipuri de clasificari TNM:

1
Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological
Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder
Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1435–1448.
2
Bellmunt J., Albiol S., Kataja V., and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group.
Invasive bladder cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv79- iv80 ( doi:10, 1093/annonc/mdp136)

2
 1. Stadializarea TNM clinica - cTNM/TNM: se bazeaza coroborarea datelor obtinute
prin examen clinic si teste paraclinice (imagistice, endoscopice, biologice, citologice), înainte de
initierea tratamentului.

2. Stadializarea TNM patologica - pTNM: utilizeaza atât datele obtinute înainte de

tratament, cât si informatiile furnizate în timpul interventiei chirurgicale si la examenul
histopatologic. Pentru o buna evalare a extensiei tumorii primare (pT), se realizeaza o rezectie
cât mai larga (în limite de siguranta oncologica). Pentru evaluarea gradului de invazie tumorala
a ganglionilor locoregionali, se va exciza un numar suficient de mare de ganglioni pentru a putea
aprecia cea mai mare categorie de pN. Acuratetea prognosticului estimat pe baza pTNM este mai
mare decât cel estimat pe baza cTNM.

Stadializarea TNM 3. a recidivelor - rTNM: se efectueaza atunci când este necesara

reinterventia terapeutica pentru o tumora care a recidivat (dupa o perioada libera de boala).

4. Stadializarea TNM la autopsie - aTNM: se efectueaza dupa decesul pacientului, în

situatia în care boala neoplazica nu a fost evidentiata în timpul vietii.

Tabel Clasificarea T.N.M. a UICC (Uniunea Internationala Contra Cancerului) 19973

a). Evaluarea infiltratiei tumorale T:
Tx: evaluarea nu s-a facut
T0: fara tumora primitiva
Tis: carcinom”in situ” (leziune plana, non exofitica si non infiltrativa)
Ta: tumora limitata la mucoasa
T1:tumora invadând corionul dupa ce lamina propria (membrana bazala) a fost strabatuta.
T2: invazia muscularei:
T2a superficiale
T2b profunde
T3: invazie dincolo de musculara vezicala:
T3a microscopica
T3b macroscopica
T4: invazia structurilor adiacente
T 4a=Prostata, uter, vagin
T 4b= peretele abdominal sau pelvin
b). Evaluarea ganglionilor (N) ce pot fi atinsi de metastaze:
Nx: nu au fost evaluati
N0: fara metastaze ganglionare
N1: metastaza sub 2 cm la nivelul unui singur ganglion

3
Ioiart I., Muresanu H., Urologie, ”Vasile Goldis” University Press, Arad 2002

3
 N2 : metastaza peste 2 cm dar sub 5 cm în ganglion unic sau în mai
multi ganglioni, dar sub 5 cm
N3: metastaza peste 5 cm într-un singur ganglion
C) Evaluarea metastazelor
Mx = metastazele nu pot fi evaluate;
M o = fara metastaze la distanta
M 1 = metastaze la distanta

Gradul histopatologic G:
Gradul histopatologic reprezinta o apreciere calitativa a gradului de diferentiere a tumorii,
exprimata prin proportia de similitudine cu tesutul de origine
Gx: gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
G1: bine diferentiat
G2: moderat diferentiat
G3: slab diferentiat
G4: nediferentiat

CLASIFICAREA PATOMORFOLOGICA pTNM

Categoriile pT, pN si pM corespund categoriilor T, N si M. Histologic trebuie cercetati
12 si mai mult i ganglioni limfat ici regionali. Daca ganglionii limfat ici cercetat i nu sunt afectat
i metastatic,
GRUPAREA PE STADII:
Stadiul 0 – Tis No Mo;
Stadiul I – T1 No Mo;
Stadiul II – T2a;T2b No Mo;
Stadiul III – T3a-b;T4a No Mo;
Stadiul IV – T4 No Mo; oriceT N1,2,3 Mo; oriceT orice N M1

Tabelul urmator prezinta diferite stadii de cancer4, in asociatie cu clasificarea TNM

Stadiul Definitia Categoria

4
Bellmunt J., Albiol S., Kataja V., and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group.
Invasive bladder cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv79- iv80 ( doi:10, 1093/annonc/mdp136)

4
 Stadiul 0a Carcinom papilar non-invaziv: tumora este localizata in Cancer de vezica
straturile epiteliului neinvaziv muscular
Stadiul 0is Carcinom in situ: tumora de grad inalt, localizata in epiteliu
Stadiul I Carcinom invaziv: Tumora a invadat tesuturile conjunctive
depasind lamina propria
Stadiul II Carcinom invaziv: Tumora a invadat muschiul vezical. Cancer de vezica
Stadiui II este impartit in doua fractiuni: invaziv muscular
T2a: tumora a invadat jumatatea interioara a
muschiulul vezical
T2b: tumoarea a invadat jumatatea exterioara a
muschiului vezicii
Stadiul III Tumoarea a invadat tesuturile din jurul vezicii. Stadiul III
este impartit in trei substadii:
T3a: invazie microscopica
T3b: invazie macroscopica
T4a: invazia organelor care inconjoara vezica:
prostata la barbati siuterul si/sau vaginil Ia femei
Stadiul IV Tumora a invadat peretele pelvian si/sau peretele abdominal Boala; avansata si
sau tumora este insotita dc metastaze in ganglionii lmfatici metastatica
sau la un organ aflat la distanta de vezica

L’examen anatomopathologique des copeaux de résection doit préciser : ● le type histologique

(en fonction de la dernière classification OMS [2004]), le plus souvent carcinome urothélial ; ● le stade
en fonction de la dernière classification TNM (2009) en distinguant les tumeurs n’infiltrant pas la
musculeuse (Ta, Tis ou T1) des tumeurs infiltrant la musculeuse (T2 au moins) (tableau 1) ; ● le grade
(basé sur le désordre architectural) en distinguant les lésions de bas grade des lésions de haut grade : ○
les carcinomes papillaires de bas grade (le plus souvent Ta) ont un faible risque de progresser (figure 1),
○ les carcinomes papillaires de haut grade (Ta ou T1) ont un risque élevé de progresser, (cf. figure 1), ○
les carcinomes in situ sont toujours de haut grade, ○ le grade n’a que peu d’intérêt pour les tumeurs
infiltrant la musculeuse ; ● la présence d’emboles carcinomateux vasculaires (oui/non identifiés).

Piesele au fost prelucrate corespunzător tehnicii histopatologice standard5.

Tehnica histopatologica
Principiul tehnicii histopatologice impune prelucrare unei probe de tesut recoltate dintr-
un organ sau ţesut, care este o masa tisulară opacă, in vdere obtinerii unui preparat subtire, prin
care poate trece lumina si care permite vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare.
Pentru a realiza aceasta, prelevatul suferă transformări succesive:
1. Fixarea - previne alterarea si autoliza ţesutului

5
Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1217/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru
specialitatea anatomie patologică

5
 2. Prelucrarea histopatologică (deshidratare, clarificare şi impregnare cu parafină)
3. Includerea in bloc de parafina
4. Secţionarea la microtom a prelevatului inclus in parafina
5. Etalarea secţiunilor pe lame
6. Prelucrarea sectiunilor
7. Colorarea lamelor
7. Montarea lamelor - permite protecţia si conservarea preparatului histopatologic colorat
Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta in
vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.

Protocolul de lucru privind prelucrarea pieselor anatomo-patologice

1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic
2. Verificarea materialului bioptic.
3. Inregistrare - acordarea de numar/caz;
4. Fixarea
5. Orientarea macroscopică
6. Prelucrarea histopatologică pe baterie manuală
7. Includerea in parafină
8. Sectionarea blocurilor de parafina la microtom
9. Etalarea secţiunilor pe lame
10. Precolorarea: deparafinarea si rehidratarea preparatelor
11. Colorarea propriu-zisa a preparatelor
12. Postcolorarea: deshidratrea si clarificarea
13. Montarea
14. Etichetarea

1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; S-a verificat daca pe

fisa de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de
observatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv,
denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si parafa

6
medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care a adus
materialul bioptic6
2. Verificarea materialului bioptic S-a verificat:
 daca materialul bioptic este in recipient.
 daca materialul bioptic este adus fixat (in formol 10%) sau este proaspat.
o daca materialul bioptic este proaspat, acesta se poate lipi pe peretii
recipientului
 daca din punct de vedere calitativ materialul bioptic este sau nu este
corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii intinse de necroza).
 concordanţa dintre documentele de insotire a materialului bioptic cu cele
mentionate pe eticheta recipientului care contine materialul bioptic7
3. Inregistrarea – s-a acordat cate un numar pentru fiecare caz (pacient); înregistrarea
cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice
4. Fixarea – piesele bioptice au fost fixate în formol 10% tamponat, minimum 24h. Are
ca scop oprirea fenomenelor vitale din tesuturi si celule, pentru a putea surprinde microscopic un
anumit aspect histofiziologic sau histopatologic existentin produsul recoltat la momentul
recoltarii. Fixarea impiedica alterarile post –mortem a structurilor tisulare si celulare Cantitatea
de fixator trebuie sa fie de 2-10 ori mai mare decat volumul piesei fixate pentru ca apa din piese
sa nu-i schimbe concentratia. Temperatura fixatorului este temperatura camerei. Fixarea la cald
se utilizeaza doar pentru diagnostic histopatologic de urgenta
5. Orientarea macroscopică / fasonarea implica descrierea pieselor, secţionarea lor,
daca sunt prea mari şi folosirea fragmentelor pentru prelucrare histopatologică. Biopsiile sunt
fragmente mici, care nu necesita fasonare. Acestea, sunt doar descrise in aceasta etapa.
6. Prelucrare histopatologică pe baterie manuală (deshidratare, clarificare şi
impregnare cu parafină). Pentru includerea in parafina este necesara deshidratarea, deoarece apa
din tesuturi nu este miscibila cu parafina.
 Deshidratarea s-a relizat prin trecerea piesei prin solutii de alcool cu concentratii
crescatoare, finalizand cu solutia de alcool absolut, deoarece alcoolul absoarbe

6
Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1217/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru
specialitatea anatomie patologică
7
Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1217/2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru
specialitatea anatomie patologică

7
 apa din tesuturi si o trece in solutie. Totusi, nici alcoolul din tesuturi nu este
miscibil cu parafina, de aceea este necesara clarificarea.
 Clarificarea s-a executat trecand piesa prin solutii de hidrocarburi aromatice.
Acoolul este extras din tesuturi cu ajutorul solutiilor de hidrocarburi aromatice
(xilen, toluen,benzen). Hidrocarburile aromatice care inlocuiesc alcoolul din
tesuturi, sunt miscibile cu parafina si parafina lichida poate patrunde in tesuturi in
cadrul operatiunii de impregnare cu parafina. S-au folosit 3 bai de clarificare, timp
de 15 minute fiecare
7. Parafinarea - includere in parafină este patrunderea pieselor cu parafina topita si
solidificarea lor in bloc. Operatia se executa la cald, in termostat, la temperatura 58-60°C. Se
utilizeaza 3 bai de parafina, fiecare cu durata 1 ora , pentru piese de 5 mm grosime si 2-4 ore
pentru piese cu grosimi mai mari.
Includere in parafină propriu-zisa reprezinta inglobarea pieselor bine patrunse de
parafina, intr-un bloc de parafina. Blocul de parafina este suficient de tare si de elastic pentru a
fi taiat la microtom in sectiuni foarte subtiri. Impregnarea cu parafina se realizeaza prin
mentinerea piesei intr-un recipient cu parafina lichida, la temperatura de 56°C timp de mai multe
ore. Prin readucerea la temperatura camerei, parafina, inclusiv cea din tesuturi, se solidifica,
ceea ce fac ca piesa sa devina suficient de tare pentru a putea fi sectionata. Pentru a usura
manipularea piesei, parafina lichida care contine piesa se toarna in forme (pentru a forma blocuri
de parafină) sau in casete speciale pentru includere in parafina. Acestea sunt, apoi, fasonate şi
etichetate. Pe etichete s-a notat numarul de inregistrare al piesei.
8. Sectionarea blocurilor de parafina s-a relizat la microtomul manual. S-au obtinut
serii de sectiuni de 4 microni, care s-au intins pe suprafata apei dintr-o baie de apa la 37oC
9. Etalarea secţiunilor pe lame. Odata sectionate, sectiunile se culeg pe apa calda cu
ajutorul unei pensule fine si a unui ac de disociere.
Din sectiunile intinse s-au selectionat cele mai reprezentative si cele mai bine conservate
si s-au intins pe lamele care au fost, in prealabil, bine curatate si tratate cu albumina Mayer
pentru o buna aderare a sectiunii la lama. S-a obţinut, astfel, preparatul histopatologic necolorat.
Pentru a vizualiza cellele si componetele celulare la microscopul optic acestea trebuie
colorate diferentiat. Cea mai folosita tehnica de coloratie in histologie este coloratia cu

8
hematoxilina si eozina. Este o coloratie dubla care coloreaza diferentiat citoplasma celulara
(acidofila sau bazofila) si nucleul, etaland chiar si structura si textura cromatiniana.
10. Precolorarea . Pentru colorarea preparatului histologic, trebuie scoasa parafina din
tesut, deoarece parafina nu este miscibila cu solventul (apa) din prima solutie de colorare. Dupa
ce sunt tinute la termostat la 58-60 °C timp de 1 ora, lamele sunt expuse 1 ora intr-o baie de
benzen/ toluen in proportie de 50%, pentru deparafinare.
 Deparafinarea s-a efectuat prin treceri succesive prin băi de agent de
deparafinare (hidrocarburi aromatice, benzen, toluen, xilen sau alte substanţe
asemenea). Deorece nici hidrocarburile aromatice din tesut nu sunt miscibile cu
solventrul solutiei de colorare si nu permit patrunderea colorantului in spatiile
intercelulare si in celule, acestea sunt extrase si inlocuite cu alcool etilic si apa in
cadrul operatiunii de rehidratare.
 Rehidratarea lamelor. Lamele se trec in 3 bai succesive de alcool etilic absolut
si alcool etilic 96°, apoi din baile de alcool, lamele se clatesc cu apa de robinet si
se trec in baile de colorare.
12. Colorarea propriu-zisa s-a realizat cu hematoxilina si eozina conform tehnicii de
colorare HE, după algoritmul coloraţiei respective .
hematoxilina , o substanta de natura vegetala si incolora extrasa cu eter din scoarta unui
arbore. Prin maturare se transforma in HEMATEINA de culoare galben-rosietic , dar lipsita de
capacitatea de a colora. Aceasta este supusa procesului de mordansare cu ALAUN DE Fe si se
obtine HEMALAUNUL substanta colorata cu proprietati de colorant. Acesta este un colorant
bazic care coloreaza nucleul celulei deoarece se combina cu radicalii fosfat acizi ai acizilor
nucleici principalii constituenti chimici nucleari.

a) Se introduce in baia cu solutie hemalaun Mayer timp de 3 – 5 min,

dupa care se spala cu apa pentru a intrerupe actiunea colorantului
b) Se introduce in baia cu solutie eozina timp de 1 – 2 min , dupa care
sectiunea se spala pentru a indeparta excesul de colorant

9
 15. Postcolorarea: deshidratarea si clarificarea. Pentru montarea si acoprirea lamei cu
lamela se pregateste preparatul colorat deoarece balsamul de Canada cae se foloseste
pentru montare nu este miscibil cu apa din preparat. Pentru aceasta se scoate apa di
preparat cu alcool (deshidratare) si se scoate alcoolul din preparat cu hidrocarburi
aromatice (clarificare) hidrocarburile aromatice sunt miscibile cu balsamul de
Canada.
Deshidratarea se realizeaza in bai cu alcool in concentratii crescande pana la
alcool absolut, 3 bai succesive, timp de1-2 min in fiecare baie
Clarificarea – pentru indepartarea alcoolului , cu xilol
1. Montarea – in balsam de Canada
REZULTATE
1. nuclei – albastru - violet
2. citoplasma – roz- rosu

Tabelul Coloratia cu HEMATOXILINA-EOZINA (HE)

1. Deparafinarea in trei bai succesive de benzen-toluen , in proportie de 50%.
2. Trei bai succesive de alcool 96%, 2-3 min.
3. Hidratare in apa distilata 2 min.
4. Colorare cu hematoxilina 5-15 min.
5. Spalare cu apa de robinet ;
6. Colorare cu eozina 1-2 min. ;
7. Clatire cu apa distilata 1-2 min. ;
8. Deshidratare in alcool 98% , 3 bai succesive, 1-2 min. ;
9. Uscare
10.Clarificare in baie benzen-toluen , 3 bai succesive, 2-3 min.;
11. Montarea cu balsam de Canada.
Nucleii de coloreaza in albastru sau verde inchis.
4.
Deshidratarea
- cu alcool in concentratii crescande pana la alcool absolut
5.
Clarificarea
– pentru indepartarea alcoolului , cu xilo

10
 .
17. Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe
asemenea),
18. Montare (cu mediu de montare)
19.Etichetare.

Examen macroscopic 1. TURV, mici fragmente tisulare ce alcatuiesc un bloc de 3/4 cm,
2. Baza TV, 2 fragmente tisulare ce alcatuiesc un bloc de 1,5/1 cm
Examen microscopic
1. 133768: fragmente de carcinom urotelial papilar cu grad scazut de malignitate G2, fara
invazie in lamina proprie in sectiunile examinate;
2. 133769, fragmente de carcinom urotelial papilar cu grad scazut de malignitate G2,
fragmente de perete conjunctivo-muscular fara invazie
M81320/2

In urma examenului microscopic al tumorii vezicale, tatal meu (58 ani) a fost diagnosticat
cu:
Carcinom urotelial papilar grad 3 de diferentiere, cu focare de diferentiere epidermoida, invaziv
in lamina propria (pT1).

11