Acordul informat al părinților

pentru deplasarea copilului în excursie în __________,

cu vizitarea _______________________________
pe data de ________ , ora _____
Eu, subsemnatul,
Mama sau tatăl ____________________________________,
(nume, prenume)

alt reprezentant legal (după caz)____________________________________,

(nume, prenume)

copilului ____________________________________,din clasa a ___________

(nume, prenume)

prin prezentul document confirmăm că:

● suntem informaţi despre organizarea excursiei

● ne exprimăm acordul pentru ca fiul nostru/ fiica noastră să plece in excursie pe data de
___________________________________________
● ne exprimam acordul de a suporta cheltuielile de organizare si desfasurare a excursiei .

● Eu/ Noi îl/ o desemnez/ desemnăm în calitate de însoţitor al copilului pe:

prof. de _______________________,
______________, tel. de contact ____________ ,
care va fi responsabil/ ă pentru viaţa şi securitatea copilului nostru pe parcursul deplasării în ________şi
înapoi în localitate şi îl/ o autorizăm să ia decizii privind orice asistenţă necesară în decursul călătoriei,
inclusiv tratamentul medical de urgenţă.
Eu/ Noi afirm/ afirmăm că deţin/ deţinem dreptul legal de a da consimțământul, precum am făcut în
acest document. Confirmăm că suntem informaţi despre condiţiile de desfăşurare ale excursiei şi
menţionăm următoarele aspecte referitoare la copilul nostru:
● Cerinţe specifice legate de regimul alimentar:________________________________

● Necesități de îngrijire medicală: ___________________________________________

● Detalii cu privire la administrarea medicamentelor: ____________________________
● Reacţii alergice (la alimente, mediu înconjurător, înţepături de insecte, medicamente):
_______________________________________________________________________
● Afecţiuni cronice (spre exemplu, astmă, epilepsie, hipotensiune arterială, predispoziţie spre
migrenă/ leşin/ ameţeli, depresie/ anxietate): _______________________________
În caz de necesitate, ne puteţi contacta la numerele de telefon:
Mobil: ___________________________________________________
Adresa: ___________________________________________________

Semnături:

Mama sau tata Data:

________________________

Alt reprezentant legal (după caz) ..........................