PROCES –VERBAL

de audiere a participantului
_________________________ „____”____________20____
(localitatea) (data întocmirii)

Audierea a început la ora ____ şi ____ min.

s-a încheiat la ora____ şi ____min.

Reprezentantul autorității publice, ofițerul superior de investigații al DISI a DGPI a SPIA al MAI,
comisar principal Cojocari Tudor__________________________________________________________
(funcţia, numele şi prenumele persoanei care îl întocmeşte)

în localul _____________________________________________________________________________
în legătură cu cercetarea dosarului administrativ, în corespundere cu prevederile art. 87 alin. (2) și 94 din
Codul administrativ, a întocmit prezentul proces-verbal de audiere a participantului procedurii
administrative:
Numele, prenumele, patronimicul _______________________________________________________
ziua, luna, anul naşterii________________________________________________________________
locul naşterii_________________________________________________________________________
cetăţenia_____________________________________________________________________________
studiile______________________________________________________________________________
domiciliu, telefon_____________________________________________________________________
ocupaţia_____________________________________________________________________________
posesor al legitimației/buletinului de identitate _______________________eliberat ______________

Nu sunt (sunt) soţ sau rudă apropiată cu vreuna din părţi ______________, nu sunt (sunt) în relaţii
de duşmănie cu acesta. _________________
(semnătura)

Declaraţiile doresc să le depun în limba ________________, pe care o posed bine.

______________________
(semnătura)

1. Indicați circumstanțele (data, zi de lucru sau odihnă, locul, serviciu/domiciliu) apariției primei
simptomatologii (febra, tuse, eliminări nazale, respirație dificilă, cefalee (durere de cap)?
2. Data confirmării cu infecția COVID-19?
3. Ați avut contact cu persoane care au fost diagnosticate cu infecția COVID-19? Dacă da, când și
în ce circumstanțe? 
4. Prezentați raportul de relație cu persoanele diagnosticate cu COVID-19 (relație de familie,
prieteni, colegi de serviciu). 
5. Enumerați persoanele (colegii de serviciu) cu care ați contactat după ce ați fost diagnosticat cu
infecția COVID-19. 
6. Au fost confirmate pozitiv persoanele (colegii de serviciu) cu care ați intrat în contact după ce ați
fost diagnosticat cu infecția COVID-19?
7. Ați călătorit peste hotare începând cu data de 01.03.2020? Dacă da, menționați data și dacă ați
contactat cu persoane diagnosticate pozitiv cu COVID-19 în perioada aflării peste hotare?
8. În contextul celor menționate mai sus, indicați dacă în perioada contaminării/ perioadei de boală
(eventuala infectare) ați fost în concediu de odihnă ordinar, concediu medical, concediu de îngrijire a
copilului, concediu din cont propriu, alte concedii legale. Menționați perioada. 
9. Instituția unde ați administrat/administrați tratamentul.
10. Instituția în care ați fost supus testului și ați fost diagnosticat cu infecția COVID-19?
La întrebările adresate pot declara următoarele: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

______________________ _____________________
semnătura semnătura
*Notă: Câmpurile hașurate sunt obligatorii pentru îndeplinire
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Procesul-verbal este scris de mine personal, adăugări nu am.

______________________ _____________________
semnătura semnătura
*Notă: Câmpurile hașurate sunt obligatorii pentru îndeplinire