Anexa nr.

7
la Instrucţiunea cu privire la aplicarea acordurilor internaţionale în
domeniul securităţii sociale la care Republica Moldova este parte

Directorului general al
Casei Naţionale de Asigurări Sociale
de la _____________________________________
adresa ___________________________________
Telefon de contact__________________________
Denumirea instituției
competente _______________________________
Adresa instituției competente/ autorității
_________________________________________

CERERE

În conformitate cu prevederile acordului internaţional solicit eliberarea formularului privind

perioadele de asigurare realizate pe teritoriul Republicii Moldova, începând cu _____________ până
la _____________, pentru prezentarea acestuia instituţiei competente de pe teritoriul
_____________________________________.

La cerere se anexează următoarele documente:

- copia actului de identitate valabil la momentul depunerii cererii eliberat pe teritoriul unuia dintre statele contractante
(după caz),
- copia carnetul de muncă,
- copia livretul militar (după caz),
- copia certificatului de căsătorie/de schimbare a numelui (după caz),
- copia certificatului/adeverinţei de naştere a copilului (după caz),
- copia diplomei de studii superioare la secţia zi realizate până la 01.01.1999 (după caz),
- copia diplomei de licență sau certificatul privind realizarea studiilor postuniversitare de rezidențiat (după caz),
- copia altor documente ce confirmă stagiul de cotizare, conform pct.70 al Regulamentului privind modalitatea de
calculare a pensiilor și modalitatea de confirmare a stagiului de cotizare pentru stabilirea pensiilor, aprobat prin
Hotărîrea Guvernului nr. 165/2017,
- copia procurii autentificate notarial/statutul persoanei îndreptățite, (după caz).

Declar prin prezenta că sunt de acord cu transmiterea informației solicitate pe adresa

instituției competente indicate.

Data _____________________ Semnătura solicitantului/ ________________

reprezentantului legal