Stimate domnule rector,

Subsemnatul(a) ______________________________________________________________,
(numele, prenumele)

student(ă) UTM, ciclul (I Licenţă, II Master, III Doctorat)___________________________,

(denumirea ciclului de învăţământ)

facultatea ______________________________________________________________________,
(denumirea deplină a facultății)

programul de studiu______________________________________________________________,
(denumirea deplină a programului de studiu)

anul de studii ____, grupa__________, forma de învăţământ ____________________________,

(cu frecvenţă/cu frecvenţă redusă)

forma de finanţare ______________________________________________________________

(de la bugetul de stat/cu achitarea taxei)

solicit permisiunea Dumneavoastră pentru participarea în programul de mobilitate

______________________________________________________________________________,

care se va realiza la _____________________________________________________________,

(se indică instituţia/organizaţia gazdă)

în perioada_____________________________________________________________________.

_______________________ _____________________
data semnătura

Dlui Viorel BOSTAN, rector UTM, dr. hab., prof. univ.

Avizul Decanului Facultății _______________ ___________________ __________ __________

(semnătura) (data)

2004, Chişinău, bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt, 168; tel. (+373 22) 23 53 44, (+373 22) 23 54 57.

Acest document conţine date cu caracter personal, prelucrate în cadrul sistemului de evidenţă nr. 0000692, înregistrat în Registrul de evidenţă al operatorilor de date cu
caracter personal www.registru.datepersonale.md. Prelucrarea ulterioară a acestor date poate fi efectuată numai în condiţiile prevăzute
de Legea nr. 133 din 08.07.2011 privind protecţia datelor cu caracter personal.