COD STUDENT …………………….

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a) _____________________________________, domiciliat în judeţul ________________,

municipiul/orașul/comuna/satul ___________________, strada __________________, nr. _____, bl.
___, sc. ___, et. __, ap. __, telefon ______________________, student(ă) al (a) Facultăţii de
Agricultură, în anul ___ de studiu, Specializarea ___________________________________,
cunoscând prevederile aer. 326 Codul penal, privind falsul în declaraţii, declar pe proprie
răspundere următoarele:

Am beneficiat de burse oferite de USAMVBT

Performanță pe o perioadă de _______ semestre

Merit pe o perioadă de _______ semestre
Socială pe o perioadă de _______ semestre

Nu am beneficiat de burse (performanță/merit/socială) oferite de USAMVBT

Am beneficiat de burse oferite de Universitatea _______________________________________

______________________________________, Facultatea _________________________________
Performanță pe o perioadă de _______ semestre
Merit pe o perioadă de _______ semestre
Socială pe o perioadă de _______ semestre

Semnătura

_______________________________

Data:
_______________________________