CERERE

CĂTRE,
SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXĂ ŞI ORIENTARE ŞCOLARĂ

Nr. _______/____________

Subsemnatul(a)______________________________,
domiciliat(ă) în___________________________, str.________________________ nr______,
bl.___, sc.____, et.___, ap._____, judeţul________________, telefonul_________________,
legitimat(ă) cu____ seria_____ nr___________, în calitate de părinte/reprezentant legal al
copilului ___________________________________ născut la data de_______________,
CNP________________________,
solicit prin prezenta evaluarea complexă şi orientarea şcolară/profesională a copilului meu.
Anexez următoarele documente (se bifează)
□ o copie a certificatului de naştere al copilului;
□ copii ale cărților de identitate ale ambiilor părinţi/reprezentantului legal;
□ o copie a documentului prin care se face dovada că persoana care depune cererea este
reprezentantul legal al copilului (hotărâre a instanţei/hotărâre a comisiei pentru protecţia
copilului); în cazul în care părintele și-a schimbat numele: o copie a certificatului de căsătorie;
□ ancheta socială de la SPAS/DGASPC de sector;
□ fişa medicală sintetică de la medicul de familie;
□ certificat medical tip A5 de la medicul de specialitate;
□ fişa de evaluare psihologică;
□ fişa psihopedagogică;
□ o copie a foii matricole (cl.I-XII) și o adeverință din care reiese că eleva frecventează clasa
respectivă / o adeverinţă (copil preșcolar, cl.pregătitoare, cl.I) care atestă înscrierea copilului în
unitatea de învăţământ,
□ în cazul în care a fost solicitat în anii şcolari anteriori: o copie a Certificatului de Orientare
Şcolară/Profesională;
□ în cazul în care a fost solicitat de la DGASPC: Certificat de încadrare într-o categorie de
persoane cu handicap care necesită protecţie specială;
□ alte documente în copie (se specifică):
___________________________________________________________________________
Totodată, cu semnătura mea îmi exprim acordul referitor la prelucrarea datelor mele personale pe
care vi le-am depus la dispoziție, pentru îndeplinirea obligațiilor legale de către CJRAE HR
privind orientarea școlară a copilului în scopul de a beneficia subsemnata/subsemnatul sau
copilul meu minor de serviciile sociale și/sau alte drepturi prevăzute de lege.

Semnătura părintelui /RL Data

____________________ _________________