Acord din partea părintelui

Eu, subsemnat____, ____________________________________,

domiciliat_____________________
a/ul Numele Prenumele

localitatea ______________________________, str._____________________________,

tel. ___________________, prin prezenta îmi exprim acordul benevol și conștient de a se efectua
evaluarea complexă și multidisciplinară a ______________ fiului/fiicei/tutelarului

meu______ _____________________________________, născut________________

Numele Prenumele Ziua Data Anul nașterii

________________, caracterul și scopul căreea mi-au fost explicate.

clasa/

Concomitent îmi asum responsabilitatea pentru orice încălcare a regulilor de comportament și

îndeletnicirea recomandărilor primite.

__________________ _______________
Ziua Data Anul semnătura/specialistului

__________________ ___________________________
Ziua Data Anul semnătura părintelui/reprezentantului legal