CATRE

S.C. “AQUABIS” S.A.

Subsemnatul (a)________________________________________, reprezentant al

SOC.COM._____________________________________________________________, cu sediul in
Loc.________________________, str.____________________________, nr._______,bloc____,sc.____,
ap._____,et.____,Jud.___________________,Cod fiscal_______________, Nr.inregistrare la Registrul
Comertului___________________________________,Nr.cont_________________________________,
Banca___________________________________,Jud._____________,telefon_____________________,prin
prezenta va rog sa-mi aprobati eliberarea avizului de: apa - canal, retele apa - canal sau ( separare bransament
apa, bransament gaz, curent electric, constructie imobil, constructie balcon) si intocmirea documentatiei pentru
retele si bransament apa si/sau retele si racord canalizare la imobilul situat in
Loc.___________________________, str._______________________________, nr.________________,
bloc_____, sc.____, ap.____, et.____,Jud. Bistrita-Nasaud, avand destinatia:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Mentionez ca toate cheltuielile privind avizarea, proiectarea si executia lucrarilor le voi suporta eu, fara a avea
pretentii financiare din partea regiei.

DEBITE SOLICITATE: Q apa menajera __________ l/s

Q apa industriala ___________ l/s
Q apa incendiu ____________l/s

Q ape uzate menajer__________l/s

Q ape uzate industrial________ l/s
Q apa meteorice_____________l/s

FACTURA VA FI EXPEDIATA PE ADRESA:

______________________________________________________________.

Data Semnatura/Stampila,
______________ ________________