ANEXA 3

Declarație pe proprie răspundere

Subsemnata _____________________________________________, identificată prin CNP

___________________________ CI seria _____ nr _________, emis de
_________________, la data de ___________________ , cu domiciliul în
___________________________________________________________________________,
și
Subsemnatul _____________________________________________, identificată prin CNP
___________________________ CI seria _____ nr _________, emis de
_________________, la data de ___________________ , cu domiciliul în
___________________________________________________________________________

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals și uz de fals în acte publice, conform prevederilor
Codului Penal, declarăm pe propria răspundere că documentele și datele transmise conțin
informații corecte și complete.

Data ____/_________/________

Semnatura partenera __________________________________ ____________________

(nume în clar) (semnătura)

Semnatura partener ___________________________________ ___________________

(nume in clar) (semnatura)

Administrația Spitalelor și Serviciilor Medicale București

Sediu: Strada Sf. Ecaterina Nr. 3, Sector 4, București
Adresă de corespondență: Bd. Dimitrie Cantemir, nr. 1, bl. B2, sc.4, parter, sector 4, București
C.I.F. 25502860
Cont bancar: RO27BRDE441SV19474764410
Tel/Fax: 021.310.10.59/69
Email: contact@assmb.ro