CERERE

Angajator ________________________________________________________________
CMI. SCARLAT L NICOLAE CLEMENT
Adresă sediu social _________________________________________________________
COSTESTI str. BISERICA NOUA bl. L27B sc. A et. II ap. 9 cod postal 115200 jud. ARGES
CUI / CIF __________________________________
RO 24300382
Cont bancar nr. ______________________________
RO65BTRL01701202M70962XX
Telefon _______________________
0766889916
E-mail _____________________________________
ionelsrn@yahoo.com

Către Agenţia pentru Ocuparea Forţei de Muncă Judeţeană __________________/Municipiului

ARGES Bucureşti

Subsemnatul/(a), __________________________________,
SCARLAT NICOLAE CLEMENT în calitate de administrator/
reprezentant legal al angajatorului ____________________________________________________,
CMI. SCARLAT L NICOLAE CLEMENT
cu sediul social în localitatea ____________________________,
COSTESTI
str. _________________________________,
BISERICA NOUA bl. L27B sc. A et. II ap.nr.____,
9 1 judeţul _____________________
ARGES /municipiul
_____________________, sectorul____, vă solicit plata contravalorii indemnizaţiei prevăzute la art.
XI alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 30/2020 pentru modificarea şi completarea
unor acte normative, precum şi pentru stabilirea unor măsuri în domeniul protecţiei sociale în
contextul situaţiei epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, cu
modificările şi completările aduse prin Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 32/2020, pentru
un număr de _____________
2 persoane, în sumă totală de ___________________lei
3178.00 brut,
aferentă perioadei _______
01 31
- _______ Mai 2020 .
Anexez prezentei:

− declaraţie pe proprie răspundere privind reducerea sau întreruperea temporară a activităţii total sau
parţial ca urmare a efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă/
alertă decretate (Anexa nr.1);

− lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizaţie (Anexa nr.2).

Numele şi prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ___________________________

SCARLAT NICOLAE CLEMENT

Semnătura electronică

Semnătură olografă (în cazul în care nu se deține semnătură electronică) __________________________

Data _________________
09-03-2020
 DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/(a), ______________________________________,
SCARLAT NICOLAE CLEMENT în calitate de administrator/reprezentant
legal al angajatorului _________________________________________________________________,
CMI. SCARLAT L NICOLAE CLEMENT
CUI/CIF________________________
RO 24300382 cu sediul social în localitatea ____________________________,
COSTESTI
str. _BISERICA
__________________________,
NOUA bl. L27B sc. A nr.
et. II1___,
_ 9judeţul ___________________/municipiul
ap. ARGES

___________________, sectorul ____, cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr.286/2009 - Codul
penal, cu modificările şi completările ulterioare, cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria
răspundere că urmare efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă/
alertă pe teritoriul României, activitatea a fost redusă sau a fost întreruptă temporar total sau parţial.

SCARLAT NICOLAE CLEMENT

Numele şi prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ___________________________

Semnătura electronică

Semnătură olografă (în cazul în care nu se deține semnătură electronică) __________________________

Data _________________
09-03-2020

Validare FORMULARE

v3
Click aici pentru a încărca cererea semnată și scanată în cazul în care nu aveți semnătură electronică
(atenție: dimensiunea totală a fișierului nu poate depăși 5 MB)
Cick aici pentru a încărca declarația semnată și scanată în cazul în care nu aveți semnătură electronică
(atenție: dimensiunea totală a fișierului nu poate depăși 5 MB)