F22/P-01-01 Rev.

CERERE
ntocmire contract de furnizare a energiei electrice
persoana fizica

Prin care clientul: ____________________________ reprezentat prin __________________________________

din localitatea _________________, sector/judet________, cod postal__________, str._____________________
nr.____,bl.___, sc.___, etj____,ap.____ ,CNP______________________________ telefon ____________________
e-mail _______________________________

Solicita: incheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, incepand cu data _________________ pentru locul
de consum din localitatea______________________, sector/judet_______________, str.____________________
nr.___, bl._____, sc.____, etj___, ap.____.
1. Date generale asupra locului de consum pentru care se solicit ncheierea contractului de furnizare:
Adresa de trimitere a facturilor: Aceeasi cu a locului de consum;
Diferita de cea a locului de consum: Localitatea _____________________
sector/judet_________, cod postal__________, str.______________________, nr._____, bl.______, sc._____,
etj___, ap.____.

Tariful cu care va fi facturat:____________, index contor:___________ la data ___/___/________.

2. Anexeza urmatoarele documente:

Copia actului de identitate
Actul de proprietate sau alt document care sa ateste dreptul de folosinta asupra spatiului care face obiectul
locului de consum, respectiv, acceptul proprietarului de incheiere a contractului ( in cazul contractelor de
inchiriere copie)
Convenia de exploatare (unde este cazul)

Data: ___________________

Semntura: ____________________

Loc
aplicare
stampila

Page 1