Nr. inreg.

: _______ / ________________
Catre,
_______________________________
CERERE PENTRU INCHEIERERA
CONTRACTULUI DE DISTRIBUTIE ENERGIE ELECTRICA

Va facem cunoscut ca societatea noastra a incheiat contract de furnizare a energiei electrice cu consumatorul
___________________, pentru perioada: __________________ - _______________.
Va rugam sa incheiati contractul de distributie energie electrica pentru _________________, incepand cu data de
____________, cu termen de valabilitate pana la data de _____________ , cu urmatoarele date:

1. Date de identificare a furnizorului:

2. Date ale societatii comerciale/persoanei fizice care administreaza locul/locurile de consum pentru
care se solicita incheierea contractului de distributie:
Denumirea firmei/nume si prenume persoana fizica ___________________________________ , localitatea
_____________, judet ________________, Str. _________________________________, nr. ___, ap. ___, tel:
__________________, cod fiscal/CNP ______________________, certificat de inregistrare la Registrul Comertului
J__/______/_________, cod caen _______, nume persoana consumator __________________________ .

3. Date despre locul de consum – date completate de furnizor:

Adresa locului de consum: localitatea _____________, judet ________________, Str.
_________________________________, nr. ___, ap. ___, tel: __________________, nume persoana consumator
________________________.
Tip consumator casnic/noncasnic) ____________________
Cod unic de identificare a locului de consum (POD sau NLC): ________________________________
Certificat de racordare nr. _________, data _____________
Domeniu de activitate _________________________ Cod Caen ______
PRE loc de consum ____________________
Incarcarea procentuala pe schimburi
a) schimb I: _____%; b) schimb II: _____%; c) schimb III: _____%;
Puterea minima tehnologica: ___________ kW
Energia si puterea electrica pentru care se asigura serviciul de distributie
Putere contractata ___________________ kW
Energie electrica de distribuit Mwh/luna ___________

4. Documente atasate:
- caracteristici pentru elemente cu pierderi (daca este cazul), original in doua exemplare.
Semnatura reprezentantii legali furnizor:

5. Date generale asupra locului de consum – date completate de __________________________

Tipul si seria contorului existent la locul de consum: __________________
Numarul si data ATR-lui/CRR-lui existent, aferent locului de consum: _______________________
Tipul contorului care se va monta la locul de consum (daca se inlocuieste contorul existent): _____________

Semnatura responsabilului cu emiterea

contractului de distributie