Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nr. inregistrare:___________/Data__________
CERERE
Numele solicitantului:_____________________________________________________________
Adresa: Localitatea________________, str._______________________________, nr._____, bl._____, sc.____,
et.____, ap._____, sector/judet______________, telefon*_____________, fax*_________________,
e-mail_______________________, inregistrata la O.R.C. cu nr. _____________________________, cod de
inregistrare fiscala ________________________________, cont nr. _______________________________,
deschis la ______________________________, sucursala _____________________________, reprezentat prin
___________________________ in calitate de __________________________________________________
Solicita: incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului si/sau pentru realizarea condiţiilor de coexistenţă
pentru ____________________________________________________________________________________ din
din localitate/sector/comuna/sat _____________________________, judet _____________________________, str.
_______________________________, nr. ________, bloc ______, scara _____, etaj ______, apartament_____, nr.
cadastral __________/__________
Aviz de amplasament Nefavorabil nr. __________________________________________
a) declaratia unilaterala in forma autentica a proprietarului imobilului teren si/sau constructie afectat de capacitatile
deviate/mutate pentru situatiile in care eliberarea amplasamentului si/sau realizarea conditiilor de coexistenta se
efectueaza pe teren proprietare privata, si/sau
b) convenţia pentru exercitarea de către operatorul de reţea a drepturilor de uz şi servitute asupra terenurilor
proprietate privată afectate de capacităţile energetice
Declar pe propria raspundere ca datele sunt autentice si ca documentele in copie sunt conforme cu originalul si se
angajeza sa intretina in buna stare instalatiile electrice, in conformitate cu normele tehnice in vigoare.
_________________
Stampila (in cazul persoanele juridice)
*Obligatoriu de completat