CERERE

pentru avizarea lucrrilor care implic nchiderea i/sau crearea de restricii pentru
circulaia pe drumurile publice a vehiculelor i/sau a pietonilor
1.Denumire solicitant:_____________________________________________________
2.Datele de identificare ale solicitantului (adresa, nr. de telefon/fax, actul i datele de
identitate n cazul persoanelor fizice, respectiv codul unic de nregistrare n cazul persoanelor
juridice)________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
3.Categoria drumului (naional, judeean, comunal, vicinal, strada din localitatea) i poziiile
kilometrice ale limitelor sectorului pe care se vor executa lucrrile sau numerele imobilelor,
n
cazul
strzilor:________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Categoria lucrrilor ce se vor executa:_______________________________________
5. Durata execuiei: _______________________________________________________
6. Perioada pentru care se solicit aplicarea nchiderii sau instituirii restriciilor de
circulaie:________________________________________________________________
7. Implicaia asupra traficului: - nchidere
- instituire de restricii de circulaie
8. Executantul lucrrii (inclusiv cele ale subantreprenorului): ________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
9. Persoana desemnat s rspund de respectarea condiiilor i aplicarea msurilor cuprinse
n actul de aprobare:
numele i prenumele:_____________________________________________
seria i numrul actului de identitate:_________________________________
codul numeric personal: ___________________________________________
organul emitent: _________________________________________________
domiciliul: _____________________________________________________
funcia: ________________________________________________________
telefon de contact:_________________________________________ .
Data:_________

Semntura solicitant (tampil):____________