Sunteți pe pagina 1din 5

PROCES VERBAL DE PREDARE – PRIMIRE AUTOVEHICUL

Nr. inmatriculare autovehicul______________

Locul predarii_______________________Data___/___/______

Predatator

Nume/Prenume________________________domiciliat in ________________________
str._________________ nr.______ Jud._______________ posesor al BI/CI cu Seria________
nr.______________ cu functia de _________________

PRIMITOR:

Nume/Prenume________________________domiciliat in ________________________
str._________________ nr.______ Jud._______________ posesor al BI/CI cu Seria________
nr.______________ cu functia de _________________

AUTOVEHICUL: Nr inmatriculare______________ categoria_______________


marca___________tipul___________________caroserie tip____________________;

Nr. km la bord_______________km; Motorina in rezervor__________litri, __________cm.

Stare de functionare___________________;

Pag. 1 din 5
Defectiuni constatate :
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Impreuna cu autovehiculul s-au predat/primit si urmatoarele documente si accesorii:

Documente:
Nr.crt Denumire document Observatii
1. Certificat de inmatriculare autovehicul

2. Carte de identitate autovehicul (copie)

3. Certificat de inspectie tehnica ITP

4. Polita de asigurare Casco

5. Polita de asigurare RCA

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Pag. 2 din 5
17.

18.

19.

20.

Accesorii:
Nr.Crt Denumire Numar Unitate masura(buc, set,etc.)
1. Stingator

2. Trusa medicala

3. Triunghi reflectorizant

4. Roata de rezerva

5. Cric

6. Cheie roti+teava

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Pag. 3 din 5
19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

Primitorul a preluat autovehiculul in dotare cu cele amintite mai sus, in urma unui inventar,

fiind raspunzator de lipsa oricaruia dintre cele amintite, precum si de defectiunile cauzate de

neutilizarea autovehiculului in mod corespunzator, conform specificatiilor cuprinse in fisa


postului.

Observatii:

______________________________________________________________________________

Pag. 4 din 5
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

AM PREDAT AM PRELUAT

Nume/Prenume Nume/Prenume

____________________________ ________________________________

Semnatura Semnatura

______________________________ ______________________________

Prezentul formular a fost incheiat intr-un nr. de____________exemplare, din care ____________
ramane la predator si_____________ la primitor

Pag. 5 din 5