Nr.

: KA-1111900001
Perioada de asigurare / Insurance period: Num. zile/
Teritoriul de valabilitate / Insured territory de la / from pînă la / to Num of days
Schenghen, Europa: DIVERSE TARI 16 11 2019 25 11 2019 10
Informatie despre Asigurat (Persoane asigurate)/ Seria, Nr. pasaport/ Data nasterii/ Date of birth Suma asigurată/
Information about insured (Insured persons) Passport number ziua/day luna/month anul/year Sum insured per person
NP Asiguratului
FN Insured GERALI LUDMILA, 0961904895689 AA1226319 23 11 1970 30 000 EUR
Adresa, tel
Address, phone num. ----- Fransiza 0
Data nasterii / Date of birth
Persoane asigurate / Insured persons ziua/day luna/month anul/year
Prima de asigurare /
1. GERALI LUDMILA, AA1226319 23 11 1970 Insurance premium
2. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- -----
90,00 MDL
3. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- -----
4. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- ----- Locul stampilei / Seal
Părtile recunosc stampila facsimil veridică
Obiectul asigurării îl constituie interesele patrimoniale ale Asiguratului, ce nu contravin legislatiei Republicii Moldova, legate de viata si sănătatea, decesul acestuia, precum si de cheltuieli
The parts recognize facsimile seal be authentic
neprevăzute pentru tratament medical, suportate de Asigurat, în urma unei maladii subite si/sau unui accident survenit în perioada aflării temporare peste hotare, ce tin de cazul asigurat.
Riscuri asigurate/ Insured Risks
A. Asigurarea cheltuielilor medicale B. Asigurarea cheltuielilor medicale Asigurătorul / Insurer
Х si riscurilor suplimentare

Numărul de Asigurati Lista se anexează Da/Yes Inutilul se sterge Reprezentantul / Reprezentative

Number of Insureds
01 List of the Insureds is attached Nu/No Х Unnecessary to cross out
Cu Conditiile de asigurare am fost familiarizat, sunt de acord, contractul de asigurare, care este parte indispensabilă a prezentei
Polite l-am primit/ I am familiarized and agree with terms of insurance, accept them entirely. I received the insurance contract, wich 11 11 2019 Chisinau
are an integral part of the present Policy. Semnătura Asiguratului/
Signature of Insured

Nr.: KA-1111900001
Perioada de asigurare / Insurance period: Num. zile/
Teritoriul de valabilitate / Insured territory de la / from pînă la / to Num of days
Schenghen, Europa: DIVERSE TARI 16 11 2019 25 11 2019 10
Informatie despre Asigurat (Persoane asigurate)/ Seria, Nr. pasaport/ Data nasterii/ Date of birth Suma asigurată/
Information about insured (Insured persons) Passport number ziua/day luna/month anul/year Sum insured per person
NP Asiguratului
FN Insured GERALI LUDMILA, 0961904895689 AA1226319 23 11 1970 30 000 EUR
Adresa, tel
Address, phone num. ----- Fransiza 0
Data nasterii / Date of birth
Persoane asigurate / Insured persons ziua/day luna/month anul/year
Prima de asigurare /
1. GERALI LUDMILA, AA1226319 23 11 1970 Insurance premium
2. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- -----
90,00 MDL
3. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- -----
4. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- ----- Locul stampilei / Seal
Părtile recunosc stampila facsimil veridică
Obiectul asigurării îl constituie interesele patrimoniale ale Asiguratului, ce nu contravin legislatiei Republicii Moldova, legate de viata si sănătatea, decesul acestuia, precum si de cheltuieli
The parts recognize facsimile seal be authentic
neprevăzute pentru tratament medical, suportate de Asigurat, în urma unei maladii subite si/sau unui accident survenit în perioada aflării temporare peste hotare, ce tin de cazul asigurat.
Riscuri asigurate/ Insured Risks
A. Asigurarea cheltuielilor medicale B. Asigurarea cheltuielilor medicale Asigurătorul / Insurer
Х si riscurilor suplimentare

Numărul de Asigurati Lista se anexează Da/Yes Inutilul se sterge Reprezentantul / Reprezentative

Number of Insureds
01 List of the Insureds is attached Nu/No Х Unnecessary to cross out
Cu Conditiile de asigurare am fost familiarizat, sunt de acord, contractul de asigurare, care este parte indispensabilă a prezentei
Polite l-am primit/ I am familiarized and agree with terms of insurance, accept them entirely. I received the insurance contract, wich 11 11 2019 Chisinau
are an integral part of the present Policy. Semnătura Asiguratului/
Signature of Insured

Nr.: KA-1111900001
Perioada de asigurare / Insurance period: Num. zile/
Teritoriul de valabilitate / Insured territory de la / from pînă la / to Num of days
Schenghen, Europa: DIVERSE TARI 16 11 2019 25 11 2019 10
Informatie despre Asigurat (Persoane asigurate)/ Seria, Nr. pasaport/ Data nasterii/ Date of birth Suma asigurată/
Information about insured (Insured persons) Passport number ziua/day luna/month anul/year Sum insured per person
NP Asiguratului
FN Insured GERALI LUDMILA, 0961904895689 AA1226319 23 11 1970 30 000 EUR
Adresa, tel
Address, phone num. ----- Fransiza 0
Data nasterii / Date of birth
Persoane asigurate / Insured persons ziua/day luna/month anul/year Prima de asigurare /
1. GERALI LUDMILA, AA1226319 23 11 1970 Insurance premium
2. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- -----
90,00 MDL
3. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- -----
4. - - - - -, - - - - - ----- ----- ----- ----- Locul stampilei / Seal
Obiectul asigurării îl constituie interesele patrimoniale ale Asiguratului, ce nu contravin legislatiei Republicii Moldova, legate de viata si sănătatea, decesul acestuia, precum si de cheltuieli Părtile recunosc stampila facsimil veridică
neprevăzute pentru tratament medical, suportate de Asigurat, în urma unei maladii subite si/sau unui accident survenit în perioada aflării temporare peste hotare, ce tin de cazul asigurat. The parts recognize facsimile seal be authentic

Riscuri asigurate/ Insured Risks

A. Asigurarea cheltuielilor medicale B. Asigurarea cheltuielilor medicale Asigurătorul / Insurer
Х si riscurilor suplimentare

Numărul de Asigurati Lista se anexează Da/Yes Inutilul se sterge Reprezentantul / Reprezentative

Number of Insureds
01 List of the Insureds is attached Nu/No Х Unnecessary to cross out
Cu Conditiile de asigurare am fost familiarizat, sunt de acord, contractul de asigurare, care este parte indispensabilă a prezentei
Polite l-am primit/ I am familiarized and agree with terms of insurance, accept them entirely. I received the insurance contract, wich 11 11 2019 Chisinau
are an integral part of the present Policy. Semnătura Asiguratului/
Signature of Insured