CERERE DE DESPAGUBIRE

Subsemnatul(a) reprezentant al subscrisei

Posesor C.I. seria , nr, tel. mob tel.fix

va rog sa aprobati decontarea contravalorii avans / plata finala, stabilita conform

documentelor anexate / evaluare asigurator:

1. .. 201_ .. 2. 201_
3. 201_ 4. 201_
5. 201_ 6. 201_

In valoare totala de pentru bunul asigurat

(denumirea bunului)

1. Plata se face prin

(transfer bancar, casierie, mandat postal etc.)

In favoarea .. cont/banca
pentru documentele
2. Plata se face prin
(transfer bancar, casierie, mandat postal etc.)

In favoarea .. cont/banca
.pentru documentele

In cazul mandatului postal: adresa beneficiar

- AM LUAT LA CUNOSTINTA CA CEI CARE INCEARCA SAU OBTIN DESPAGUBIRI DIN ASIGURARE PE NEDREPT SAU INLESNESC ASEMENEA
FAPTE SUNT PEDEPSITI CONFORM LEGII PENALE .

- SUNT DE ACORD SI CEDEZ SOCIETATII S.C. ARDAF S.A., TOATE DREPTURILE CONTRA CELOR RASPUNZATORI DE PRODUCEREA
PAGUBEI, CONFORM PRINCIPIULUI SUBROGARII PREVAZUT DE LEGEA 136/1995.
- TOTODATA, MA ANGAJEZ CA, IN CAZUL IN CARE ACTELE INCHEIATE DE AUTORITATILE PUBLICE CARE AU STABILIT CAUZELE SI
IMPREJURARILE PRODUCERII ACCIDENTULUI SI VINOVATIA VOR FI ANULATE DE ORGANELE SAU INSTANTELE COMPETENTE, VOI
RESTITUI DE INDATA DESPAGUBIREA PRIMITA .
- PENTRU PAGUBELE CONSEMNATE IN DOSARUL DE DAUNE RCA SUBSEMNATUL DECLAR CA NU AM PRIMIT DESPAGUBIRI DE LA
ASIGURAT, VINOVATUL DE ACCIDENT SI NICI DE LA ALTE SOCIETATI DE ASIGURARE .

Suma ce voi primi, in valoare de , reprezinta

despagubirea integrala pentru pagubele suferite in urma evenimentului din data de
si care face obiectul dosarului de daune nr.
pentru auto cu nr. deschis la S.C. ARDAF S.A. Odata cu incasarea
despagubirii, declar ca am fost integral despagubit pentru prejudiciile suferite si nu
mai am nici o pretentie de la S.C. ARDAF S.A. sau persoana vinovata.

Data Nume, prenume, semnatura si stampila