RO M N I A

Judeul
1

Codul de nregistrare fiscal

Str.
Adresa de pot
Codul potal
e lec tr o n ic 
@
Nr.
din
/

)
)

, nr.

/20

ELEMENTE DE IDENTIFICARE A UNITII ADMINISTRATIVTERITORIALE DIN CARE FACE PARTE AGENTUL CONTATATOR

ncheiat astzi, ..

Anexa nr.19
Model 2006 ITL - 019

Stema
unitii
administrativteritoriale

..

PROCES-VERBAL DE CONSTARE A
CONTRAVENIEI NR. .

20 .., ora ., la ...1)

Agentul constatator .. avnd funcia de n

cadrul ., identificat prin legitimaia nr. ./20., avnd n vedere prevederile Legii
nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare i pe cele ale Ordonanei Guvernului nr.92/2003
privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, coroborate cu cele ale Ordonanei Guvernului
nr.2/2001 privind regimul juridic al contraveniilor, cu modificrile i completrile ulterioare, am constatat c:

PERSOANA FIZIC
D ......., avnd CNP ., nscut()
n . judeul ., fiul/fiica lui . i a
, domiciliat() n , str. ., nr.
, bl. .., sc. , et. ., ap. .., sectorul .., judeul .., legitimat cu *), seria , nr.
., emis() de , la data .., avnd ocupaia de
.., la
locul de munc ..,
cu sediul n
, str. ., nr. , bl. .., sc. , et. , ap. ..,
sectorul .., judeul ...

PERSOANA JURIDIC
...., avnd CODUL DE
IDENTIFICARE FISCAL , cu sediul n , str. ,
nr. , bl. .., sc. , et. ., ap. .., sectorul .., judeul .., reprezentat prin
...,
avnd
CNP
.,
nscut()
n
.
judeul
.,
fiul/fiica
lui
.
i
a
, domiciliat() n , str. ., nr.
, bl. .., sc. , et. ., ap. .., sectorul .., judeul .., legitimat cu *), seria , nr.
., emis() de , la data .., avnd ocupaia de
..; persoana juridic are conturile bancare: 1. ..
deschis la .... i 2. .. deschis
la ...,
a svrit n ziua de , luna .., anul 20 , urmtoarea/urmtoarele
contravenie/contravenii:
1. .
fapt prevzut la art. .... alin.(.) lit. .) din .;
2. .
fapt prevzut la art. .... alin.(.) lit. .) din .;
3. .
fapt prevzut la art. .... alin.(.) lit. .) din .;
n urma svririi contraveniei s-au cauzat pagube evaluate conform , n
valoare de lei.
 Semntura agentului constatator 


1

 Semntura martorului 

 Semntura contravenientului 

) Se nscrie unitatea administrativ-teritorial/sectorul municipiuluiBucureti la nivelul creia/cruia se face constatarea.

                  CONTINUARE PE VERSO                 
 ...............  aici se detaeaz  ............... 

PROCESUL-VERBAL DE NDEPLINIREA PROCEDURII *)

Astzi, , .. .. 20 .., agentul procedural , din cadrul
., avnd de nmnat Procesul-verbal de constatare a contraveniei nr. din .. .
20. cu ntiinarea de plat nr. . din .. 20, m-am deplasat la domiciliul fiscal al
. din , str. ., nr. ,
bl. .., sc. , et. ., ap. .., sectorul .., judeul .., codul potal , gsind pe
contravenient sau pe . rud cu acesta/persoan care locuiete la aceeai adres/
administrator/portar/mputernicitul contravenientului, care primind actul a semnat n faa noastr.
Semntura primitorului,


Primitorul are CNP .. i se legitimeaz cu . *), seria , nr. ., emis() de
, la data .. .

                  CONTINUARE DE PE VERSO                 
i se sancioneaz potrivit:
1. art. .... alin.(.) lit. .) din . cu amend de la lei la .. lei i
stabilesc amenda contravenional n cuantum de lei;
2. art. .... alin.(.) lit. .) din . cu amend de la lei la .. lei i
stabilesc amenda contravenional n cuantum de lei;
3. art. .... alin.(.) lit. .) din . cu amend de la lei la .. lei i
stabilesc amenda contravenional n cuantum de lei;
ALTE MENIUNI, inclusiv obieciunile fcute de contravenient cu privire la coninutul prezentului proces-verbal:
...
...
...
...
Suma total a amenzii de .. lei se va achita n termen de 15 zile de la data prezentului proces-verbal la
Trezoreria .. n contul nr. .. sau la casieriile
din str. ..nr. ....
Prezentul proces-verbal constituie ntiinare de plat. n termen de 15 zile de la comunicare acesta devine
titlu executoriu. n caz de neachitare a amenzii la termenul stabilit se va trece la executarea silit, conform prevederilor
legale n vigoare la data prezentului proces-verbal.
Contravenientul se/nu se angajeaz (dac se prevede aceast posibilitate n actul normativ de instituire a contraveniei) s achite
jumtate din minimul amenzii, adic lei n cel mult 48 de ore de la data ncheierii prezentului proces-verbal i de a
prezenta, n acelai termen, documentul de plat agentului constatator sau instituiei din care acesta face parte.
n baza art. .... alin.(.) lit. .) din dispun urmtoarele sanciuni complementare:
1.
2. confiscarea/ridicarea n vederea confiscrii a bunurilor/sumei de .. lei, prevzute n anexa care face parte
integrant
din
prezentul
proces-verbal,
aparinnd
..,
avnd
CNP
, domiciliat n domiciliat() n , str. .,
nr. , bl. .., sc. , et. ., ap. .., sectorul .., judeul .., legitimat cu *), seria , nr.
., emis() de , la data .., care vor fi depuse la
pn la valorificare.
Contravenientul (nu) este de fa/refuz/nu poate lua la cunotin de prezentul proces-verbal, fapt atestat de martorul
..,
identificat
prin
CNP
,
domiciliat()
n
, str. ., nr. , bl. .., sc. , et. ., ap. ..,
sectorul .., judeul .., legitimat cu *), seria , nr. ., emis() de
, la data .. fiind de fa, i s-a nmnat un exemplar din
prezentul proces-verbal.
Cu drept de plngere n termen de 15 zile de la data nmnrii/primirii/comunicrii la
.

 Semntura agentului constatator 

 Semntura martorului 

 Semntura contravenientului 

*) Se nscrie actul de identitate, respectiv: C.I. cartea de identitate; C.I.P. cartea de identitate provizorie; B.I. buletinul de
identitate; P paaportul. Prin CNP se nelege codul numeric personal.
NOT: Prin CODUL DE IDENTIFICARE FISCAL se nelege: codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, codul
de nregistrare fiscal sau codul unic de nregistrare.
 ...............  aici se detaeaz  ............... 
Refuznd primirea/negsind nici o persoan s-a afiat prezentul proces-verbal pe ua principal la domiciliul fiscal al
contravenientului.
Drept pentru care s-a ncheiat prezentul proces-verbal.
Semntura agentului procedural,

Martor,
Prenume i nume .,

CNP ..B.I./ C.I.P./C.I. serie . nr. ..


data ../20..

NOT: 1. Aceast parte se detaeaz de prezentul proces-verbal i se anexeaz exemplarului transmis compartimentelor de
specialitate spre executare silit.
2. n caz de afiare se va lipi numai la coluri.