CERTIFICAT MEDICAL

Dr.

cu RCM __________

trăiesc în _____________________________________________________________

Comuna_____________________________Populația_________________________

Telefon____________________________________________

CERTIFICARE:

Ce domnul/doamna. ____________________________________________________

cu pasaportul nr._______________________________________________________

nu suferă de niciuna dintre bolile care pot avea implicații grave asupra sănătății
publice în conformitate cu prevederile Regulamentului Internațional de Sănătate
din 2005.

Ceea ce certific _______________________________________________

Data _________/_____________________/ 201___

Semnătura și sigiliul medicului

VALABIL 90 DE ZILE