REGULAMENT DE ADMITERE MEMBRI

Anexă 1:
Cererea de înscriere în USR:

UNIUNEA SALVAȚI ROMÂNIA

CERERE DE ÎNSCRIERE
Filiala județeană:_____________________________

Birou Local:_______________________________________

Data validării:_________________________________

Nume_________________________
Prenume______________________
Scrieți numele străzii, numărul, orașul, sat, comuna, județul, codul poștal, țara
__________________________________________________________________
Scrieți numărul de telefon mobil
__________________________________________________________________
Scrieți adresa de email
__________________________________________________________________
[Foto] Scrieți tipul și id-ul de messenger pe care-l folosiți (facebook, skype, whatsapp)
__________________________________________________________________
CI Seria:______ nr.:_________________ CNP:__________________________
Naționalitatea
Sexul M F Data nașterii _____________________ __________________________

Experiența profesională
Profesia:__________________________ Funcțția:_____________________________________

Angajațor:_________________________ Acțivițațe: Publicaă Privațaă Domeniul:_______

Ocupațția:_________________________ Perioada:____________________________________
(se completează cu ultimele două
locuri de muncă)Angajațor: _________________________ Funcțția: ____________________________________

Ocupațția: _________________________ Perioada: ____________________________________

StudiiNivel sțudii: Elemențare Mediii Liceale Superioare Masțer Docțoraț

1/3
 REGULAMENT DE ADMITERE MEMBRI

Perioada:_________________________ Calificarea/ Diploma obțținuțaă :_____________________

Perioada:_________________________ Calificarea/ Diploma obțținuțaă :_____________________

Statut social Elev Sțudenț Angajaț Sț omer Pensionar Casnic IÎnțreprinzaă țor

Experiența / activitatea
politicăAțți mai fosț membru al alțui parțid polițic? DA NU

Parțidul: ___________________________ Perioada: __________________________________

Parțidul: ___________________________ Perioada: __________________________________

Domenii de interes
Adminisțrațție Juridic IT Mediu Alțele

Saă naă țațe Educațție

Aparțenențța la alțe organizațții/ asociațții profesionale:

Pasiuni:___________________________
_______________________________________

Disponibilitate
1h/saă pț. 2h/saă pț. 4h/saă pț. 6h/saă pț. 8h/saă pț. 10h/saă pț. 12h/saă pț.

2/3
 REGULAMENT DE ADMITERE MEMBRI

Informații pe proprie răspundere

Cunoscând prevederile art. 326 Cod Penal privind falsul în declarații, declar pe proprie răspundere că îndeplinesc condițiile a-n de mai jos:
a. Am drept de vot;
b. Nu mi-a fost interzisă prin lege asocierea politică;
c. Nu fac parte din alt partid politic;
d. Nu am deținut funcții politice de conducere sau control în cadrul niciunui partid parlamentar din România, la nivel local sau național. Nu am deținut și nici nu am
candidat pentru funcții de demnitate publică, de conducere în administrația publică sau în companii de stat, susținut/ă de vreun partid parlamentar, la nivel național;
e. În ultimii 2 ani nu am deținut calitatea de membru/ă al/a vreunui partid parlamentar;
f. Nu sunt trimis/ă în judecată pentru fapte penale și nu am fost condamnat/ă penal;
g. Nu mi-am schimbat în mod repetat apartenența politică, altfel decât prin fuziune;
h. Nu am făcut și nu fac parte din cadrele unui serviciu secret din România sau din străinătate;
i. Nu am colaborat cu fosta Securitate;
j. Nu am deținut funcții de conducere în cadrul Partidului Comunist Român;
k. Nu am obținut lucrări, diplome sau alte titluri științifice prin plagiat sau furt intelectual;
l. Nu sunt și nici nu am fost implicat/ă în obținerea unor avantaje (ne)patrimoniale nejustificate și nici în cazuri de conflict de interese;
m. Nu sunt în conflict de interese cu obiectivele USR.
n. cu următoarele excepții:
[marcați litera și precizați excepția; dacă nu este cazul, scrieți „fără excepție”]
___________________________________________________________________________________________________
_____________

Declarație de adeziune și acord convocare

Prin înregistrarea acestui formular, declar că toate datele din prezentul formular sunt adevărate și complete. Înțeleg că dacă voi fi acceptat în filiala locală, orice fals în declarații,
omisiuni sau alte date eronate din acest formular poate conduce la respingerea sau excluderea mea din filială.
În situația în care sunt admis ca membru, ader la statutul și programul Uniunii Salvați România.
Sunt de acord să fiu convocat/ă la întrunirile organelor de conducere, arbitraj și control ale USR prin e-mail sau SMS, la adresa de e-mail sau la numărul de telefon indicate în
prezenta cerere de adeziune sau pe care le voi comunica ulterior Biroului Filialei Locale, Biroului Filialei Județene și Biroului Național al USR.

Nume Prenume îîn clar:

_____________________________________________________________________

Dața complețaă rii: _______________________________

Semnaă țura: _______________________________________________________

3/3
REGULAMENT DE ADMITERE MEMBRI

4/3