Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova Formular Nr.

079/e

__ IMSP AMT CENTRU__________

denumirea institutiei

ADEVERINȚA MEDICALĂ

PENTRU ELEVUL,CARE PLEACĂ ÎN TABARA DE ODIHNĂ

1.Numele prenumele________PRÎSNEI MARIA-ALEXANDRA __________________

Codul Personal(IDNP)____________2013500334528 _____________________________

2.Data nasterii________________08.01.2014_________________________________________
ziua luna anul

3Adresa de domiciliu____mun.Chișinău str. Korolenko 12 ap.79______________________

______________________________________________telefon______068108354___________

4.Numarul liceului sau scolii___________________________________________________

5.Institutia medicala unde se afla la evidenta_____IMSP AMT Centru____________________

6.Starea sanatatii,daca se afla la evidenta de dispenser de indicat dignosticul________________

Clinic sănătoasă

7.Bolile infectioase :febra tifoida,dezinteria,difteria,tusa convulsive,scarlatina,varicela, rujiola,

rubiola,parotidita epidemica,hepatita virala A,B,C,D(de specificat)

8.Data si rezultatele investigatiilor de laborator solicitate de partea primitoare_______________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9.Data si rezultatele controlului la sacbie:_________negativ____________________________

pediculoza_______negativ_____________________________
 Vaccini Data vacc Data vacc Data vacc Data R vac Data R vac Data R vac
I II III I II III
BCJ

POLIOMIELITA VPO5 16.04.21 677AC

DTP DT5 16.04.21 L003

RUJEOLA ROR2 28.07.21 W038

RUBIOLA

PAROTIDITA
EPIDEMICA
HEPATITA
VIRALA B

10.Vaccinari preventive effectuate:

11.De indicat contactul cu bolnavi contagiosi la locul de trai,studii________________________

12.Dezvoltarea fizica si grupa de cultura fizica:_____conform vîrstei____________________

13.Regimul recomandat:_________de tabără_________________________________________

14.Data eliberarii adeverintei_________10.07.23______________________________________

15.Numele Prenumele med.familie_________Ignatiuc Lidia_____________________________

16.Semnatura si parafa medicului__________________________________________________

SE COMPLETEAZA DE MADICUL INSTETUTIEI DE INTREMARE

A SANATATII COPIILOR SI ADOLESCENTILOR:

17.Starea sanatatii si afectiunele suportate in timpul aflarii la odihna_____________________

18.Efectivul intremarii :puternic,slab,lipseste(de specificat)____________________________

19.Dinamometria___________________Spirometria_______________Greutatea___________

20.Contactul cu bolnavi contagiosi in locul de odihna_________________________________

21.Numele Prenumele medicului de institutie de odihna ,sematura si parafa personala.