Asigurăm tot ce contează pentru tine.

Anexa informatii medicale - Medic oftalmolog

Prin prezenta se adevereste faptul ca domnul / doamna

______________________________, avand CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
este diagnosticat / diagnosticata cu afectiuni de natura oftalmologica care au necesitat
recomandarea purtarii ochelarilor de vedere / lentile cu dioptrii :

⃝ se afla la prima diagnosticare

⃝ poarta ochelari de vedere / lentile cu dioptri din data de ___________________.

In cazul modificarii de dioptrii va rugam sa precizati :

Dioptrii anterioare : OS__________OD__________Data prescrierii________________

Dioptrii actuale : OS__________OD__________Data prescrierii________________

Data eliberare : Medic oftalmolog (semnatura, parafa)

Groupama Asigurări S.A.

Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România pg. 1/1
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Societate autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; Operator de date cu caracter personal 10152;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro