Anexa nr.

6
la Regulamentul cu privire la reinerea impozitului pe venit din salariu
i din alte pli efectuate de ctre patron n folosul angajatului,
precum i din plile achitate n folosul persoanelor
fizice care nu practic activitate de ntreprinztor pentru
serviciile prestate i/sau efectuarea de lucrri

CEREREA
angajatului privind acordarea scutirilor la impozitul pe venit
reinut din salariu pe anul ____2017____

PARTEA I. Se completeaz de ctre angajat

Numele, prenumele _________ Nicolescu Mihaela _________________________________

Codul fiscal _________2001116541444_______________________________________
Domiciliu _______________________or. Chiinu ___________________________
SOLICIT URMTOARELE SCUTIRI:
v P Scutirea personal
M Scutirea personal majorat
S Scutirea pentru so/soie
v Sm Scutirea pentru so/soie majorat
Scutirea pentru persoana ntreinut, cu excepia persoanelor ntreinute-invalizi
v Nx din copilrie
Numrul persoanelor ntreinute: 2
Hx Scutirea pentru persoana ntreinut-invalid din copilrie
n ptrelul scutirii alese se pune semnul v.

Informaia despre so (soie):

Numele, prenumele________Nicolescu Ion_____________________
Codul fiscal _____________2005163245982____________________
Domiciliu__________or. Chiinu____________________________

Informaia despre persoanele ntreinute

Numele, prenumele Codul fiscal
Nicolescu Alexandru 2007896321458
Nicolescu Elena 2004568896325

n tabelul ce urmeaz se indic documentele, copiile sau extrasele din acestea care se anexeaz la
cerere.
Denumirea Denumirea organizaiei Seria, numrul i data
documentului care a eliberat documentul eliberrii
documentului
Buletin de identitate Oficiul 78 A139644123, 12.09.15
Buletin de identitate Oficiul 78 A987654321, 01.01.15

15
_______30.12.16_________ ______Nicolescu ___
(data) (semntura)

16
 PARTEA II. Se completeaz de ctre patron

Denumirea patronului___________________SRL Chiinu_________________________

Codul fiscal _______________________1004018004587____________________________

Numele, prenumele, codul fiscal al angajatului i suma anual a scutirii care corespunde
categoriei scutirilor ____PSm N2____ snt verificate.
Cererea este nregistrat n registru sub numrul 46 __________________________________

________30.12.16______ ________Lungu____________

(data) (semntura)

===================================================================
= Se nmneaz persoanei care a depus cererea

Servete drept confirmare a faptului c lucrtorul a cerut scutirile corespunztoare.

Denumirea patronului ________________ SRL Chiinu ____________________________
Codul fiscal _________________________1004018004587___________________________
Numele, prenumele persoanei care a depus cererea ________Nicolescu Mihaela__________
Codul fiscal al persoanei care a depus cererea ____________________2001116541444_____
Suma total a scutirilor cerute ___treizeci i unu mii o sut patruzeci_______________ lei
(scris cu litere)

Categoria scutirii acordate _________________________ PSm N2___________________

_______30.12.16____________ __________Lungu_______
(data) (semntura)