ASOCIATIA LIFE CALL

BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

Data: ____________ FIȘA DE EVALUARE

I. Date despre beneficiar

Numele şi prenumele beneficiar

Data și locul nașterii

Varsta

Stare civila
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

Telefon

Studii (clasa/situatie)

Starea sanatatii

Domiciliul din C.I.

Domiciliul în fapt
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

Loc de muncă

II. Date despre familie

Numele şi prenumele soț/ partener

Data și locul nașterii

Varsta
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

Stare civila

Telefon

Studii (clasa/situatie)

Starea sanatatii

Domiciliul din C.I.

Domiciliul în fapt
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

Loc de muncă

Date despre copii

Nr. crt. Nume Prenume Varsta Locul unde se afla Observatii

(familie/institutie)
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

Genograma (soț/ partener, copii, părinți, rude, relațiile dintre aceștia, probleme de sănătate,
dependențe, istoric de avort, situația locativă):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

III. Ecomapa (pornind de la genogramă putem realiza ecomapa, pentru a identifica

resursele prezente în cadrul comunității și relația beneficiarului cu acestea)

1) Ce v-a determinat să apelați la serviciile asociației?

_________________________________________________________________________

2) Care sunt problemele pe care le întâmpinați în prezent?

ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

_________________________________________________________________________

3) Când au apărut?

________________________________________________________________________

4) Care credeți că sunt factorii care au determinat/ favorizat/ precipitat apariția lor?

________________________________________________________________________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

5) Cum percepeți natura și gravitatea problemelor identificate?

________________________________________________________________________

6) Cu cine ați vorbit despre situația problematică în care vă aflați?

________________________________________________________________________

7) Care au fost reacțiile? (Care sunt presiunile sociale exercitate asupra beneficiarului?)

_________________________________________________________________________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

8) Ce fel de sprijin puteți găsi în cercul dumneavoastră de cunoscuți?

_________________________________________________________________________

IV. Motivația pentru schimbare

1. Ce schimbări vă doriți să se realizeze în viața dumneavoastră?

_________________________________________________________________________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

2. Ce anume vă motivează?

_________________________________________________________________________

3. Aveți obiceiuri rele?

__________________________________________________________________________

4. Ce slăbiciuni cred alții că aveți?

___________________________________________________________________________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

5. Ce trăsături ați putea îmbunătăți pentru a fi mai eficient?

___________________________________________________________________________

6. Care sunt obiectivele imediate și cele de perspectivă?

___________________________________________________________________________

7. Care sunt mijloacele realizării lor?

___________________________________________________________________________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

8. Ce abilități personale credeți că vă pot ajuta?

___________________________________________________________________________

9. Ce abilități/ calități cred alte persoane că le dețineți?

___________________________________________________________________________

V. Concluzii

Nevoile beneficiarului:
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Care este pronosticul asistentului social asupra reuşitei intervenţiei, apreciate în funcţie de
gravitatea problemei, de resursele beneficiarului, ale anturajului său şi ale serviciului
social?
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Care sunt riscurile care pot apărea pe parcursul intervenției și cum pot fi prevenite?
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Asistent Social,
Nume prenume: _____________
ASOCIATIA LIFE CALL
BUCUREȘTI, Sector 1,
Drm. Padurea Neagra 60, bl. BL06/2
Corp A, et. 2, ap. 9,
Cod fiscal 41845673

________________