Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T.

Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

Farmacologia anestezicelor locale

Filimon Ana Mihaela

 1.Neuronul și farmacologia anestezicelor locale
1.1. Introducere
Anestezicele locale sunt medicamente care blochează conducerea impulsurilor
electrice în țesuturile excitabile. Aceste țesuturi includ celulele nervoase și miocistele (atât
mușchii cardiace cât și scheletici). Analgezia și anestezia apar ca urmare a blocării
impulsurilor electrice. Alte anestezice locale, cum ar fi lidocaina, au și proprietăți antiaritmice
de clasă I.
1.2. Anatomia nervilor
Neuronii sunt celulele primare din sistemul nervos. Sistemul nervos este alcătuit din
sistemul nervos central și periferic. Poate fi privit și în ceea ce privește sistemul nervos
parasimpatic și simpatic. Un grup de neuroni legați împreună formează nervi periferici .
Nervii periferici conțin atât fibre aferente, cât și eferente, care sunt grupate în una sau
mai multe fascicule. Fibrele nervoase individuale din cadrul fasciculului sunt înconjurate de
un strat de țesut conjunctiv liber numit endoneurium. Fascicolul este, la rândul său, înconjurat
de un strat dens de țesut conjunctiv colagen numit perineurium. O teacă cilindrică numită
epineurium formează stratul exterior al unui nerv periferic. Principala funcție a acestor straturi
este de a proteja fibrele nervoase și, de asemenea, acționează ca bariere pentru agenții care
acționează asupra nervilor, inclusiv anestezicele locale.
1.3. Electrofiziologia conducerii nervoase
Potențialul membranei de repaus a unei celule nervoase este în domeniul de la -60 la -
70 mV. Mediul intracelular al celulei nervoase este încărcat negativ în raport cu cel
extracelular. La excitarea fibrelor nervoase, impulsul electric se propagă de-a lungul axonului,
ca urmare a schimbărilor apărute în membrana adiacentă, alternând de la valori negative la
valori pozitive de aproximativ +50 mV, datorită afluxului rapid de ioni de sodiu. Pentru a
restabili potențialul membranei de repaus, ATPaza sodică / potasică pompează extracelular
sodiu, în timp ce opusul se întâmplă cu ionii de potasiu. Conducerea impulsurilor de-a lungul
fibrelor nervoase are loc ca mici vârfuri, localizate, de depolarizare pe suprafața membranei
celulare.
1.4. Farmacologia anestezicelor locale
1.4.1. Relația structură-activitate a anestezicelor locale
Anestezicele locale constau dintr-o amină hidrofilă și un inel aromatic lipofilic
conectat printr-un lanț intermediar. Legătura structurală din lanțul intermediar determină dacă
anestezicul local va fi clasificat ca un ester sau o amidă. Mai mult, legătura din lanțul
intermediar determină calea metabolizării compusului. Anestezicele locale sunt metabolizate
prin pseudocholinesteraze plastice, în timp ce amidele sunt metabolizate în ficat de către
familia de enzime citocrom.
Figura 1 ilustrează structura unui anestezic local cu ester și amidă care arată clar legăturile din
lanțurile intermediare.
Figura 1.
Structura unui anestezic local de ester și amidă care arată în mod clar legăturile din lanțurile
intermediare. Sursa: Manualul Studenților, Departamentul de Anestezie și Medicină
Perioperatorie. Universitatea din Cape Town, Africa de Sud. Folosit cu permisiune,
16/11/2016.
1.4.2. Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale
Anestezicul local blochează transmiterea impulsurilor nervoase prin blocarea
reversibilă a canalelor de sodiu cu tensiune rapidă, determinând astfel analgezia și anestezia.
Din punct de vedere fizico-chimic, anestezicele locale sunt baze slabe care sunt formulate
într-un mediu acid, deci conțin o proporție mai mare de medicament în starea ionizată. Cu
toate acestea, membrana neuronală bilaterală lipidică este traversată și canalele de sodiu sunt
blocate. Acest blocaj face canalul de sodiu inactiv și, prin urmare, nu mai există o conducere a
impulsurilor. Diagramatic acest lucru este bine demonstrat în Figura 2 .

Figura 2 Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale. Sursă:

http://www.esciencecentral.org/ebooks/minimally-invasive/anesthesia-cosmetic-
procedures.php. Utilizat cu permisiunea 05/11/2016.
1.4.3. Determinanți ai activităților fiziologice ale anestezicelor locale
Activitatea anestezicelor locale este influențată de un număr de factori. Acestea includ
pH-ul țesutului înconjurător, solubilitatea lipidică a anestezicului local, pKa, legătura în lanțul
intermediar și lungimea sa și legarea de proteine a anestezicului local în cauză. Detalii despre
modul în care fiecare dintre acești factori influențează activitatea anestezicelor locale este
discutată mai jos:
pKa: pKa este pH-ul la care numărul de fracțiuni ionizate ale medicamentului este în
echilibru. Cu cât pKa este mai scăzută, cu atât fracțiunea sindicală este mai prezentă pentru
orice pH dat și, prin urmare, cu cât este mai rapid debutul acțiunii.

pH: Cu cât este mai scăzută pH-ul, adică mediul acid, cu atât este mai puțin potența deoarece,
în condiții acide, fracțiunea ionizată predomină. Aceasta explică de ce anestezicul local nu are
o eficacitate foarte mare în reducerea durerii în țesuturile infectate, cum ar fi abcesele în care
pH-ul acestor țesuturi este mult mai mic decât pH-ul fiziologic de 7,4.

Soluția lipidică: Cu cât anestezicul local este mai solubil în lipide, cu atât este mai mare
potența, cu atât mai rapid este debutul acțiunii și cu cât durata acțiunii este mai mare.

Intermediar: Cu cât lanțul intermediar este mai lung, cu atât anestezicul local este mai
puternic. Bupivacaina are un lanț intermediar mai lung în comparație cu lidocaina.
Bupivacaina este de trei până la patru ori mai puternică decât lidocaina.

Legarea de proteine: Anestezicele locale cu grade mai mari de legare la proteine au o durată
mai lungă de acțiune.

1.5. Anestezice locale specifice

După cum s-a discutat mai sus, anestezicele locale sunt clasificate ca fiind ester și amide.
Ametocaină, cunoscută și ca tetracaină și cocaină, este esterul de importanță clinică.

Cocaina a fost introdusă pentru prima dată în practica clinică în 1884. A fost folosită
pentru prima oară în chirurgia oftalmologică și mai târziu în chirurgia dentară. În prezent, se
utilizează în principal în țesuturile din urechi, nas și gât (ORL) la o concentrație de 4-10%.
Debutul acțiunii este rapid și durează 20-30 minute. Datorită capacității sale de a sensibiliza
receptorii adrenergici, este relativ contraindicată la pacienții cunoscuți cu hipertensiune
arterială și boli cardiace ischemice. Utilizarea concomitentă a adrenalinei este contraindicată,
deoarece cocaina este un vasoconstrictor puternic.
Ametocaina (tetracaina) este un alt ester utilizat pe scară largă în practica clinică. A
fost introdus în 1930 pentru oftalmologie / oftalmologie și ca o cremă pentru utilizare locală
pentru anestezirea locurilor de venepunctură, în special la populația pediatrică. Debutul
acțiunii este relativ rapid, cu o durată lungă de acțiune. Se recomandă o doză maximă de 1 mg
/ kg. Acesta este cel mai puțin metabolizat din anestezicul local esteric și, prin urmare, posedă
un risc mai mare de toxicitate. Alte anestezice locale de ester în uz includ benzocaina,
prilocaina și 2-clorprocaina.
Unele dintre anestezicele locale cu amidă prezintă izomerism. Anterior,
medicamentele vândute au fost amestecuri racemice conținând atât enantiomerii levo, cât și
cei de dextro. Enantiomerii levorotomatori ai anestezicelor locale sunt, în general, mai puțin
neurale și cardiotoxice decât enantiomerii dextrorotatori. Din acest motiv, majoritatea
clinicienilor au optat pentru enantiomeri puri. Odată cu introducerea unor monitorizări mai
bune și a blocurilor ghidate cu ultrasunete, amestecurile racemice își revin în practica clinică,
deoarece au tendința de a avea o durată mai lungă de acțiune .
 Lidocaină a fost primul dintre anestezicele locale care urmau să fie introduse în 1948.
Aceasta rămâne una dintre cele mai utilizate anestezice, deoarece poate fi utilizată intravenos
și ca o infiltrație locală. Este, de asemenea, un medicament antiaritmic de clasă 1b. Are un
debut rapid de acțiune datorită pKa de 7,8, care este mai aproape de pH-ul fiziologic de 7,4 și
este moderat de apă și solubil în lipide. Are o durată moderată de acțiune și este cel mai puțin
toxic din toate amidele, probabil datorită capacității sale relativ scăzute de legare a proteinelor
de 64%. Adăugarea de adrenalină, un vasoconstrictor, reduce toxicitatea sa, permițând
utilizarea unor doze mai mari pentru infiltrațiile tisulare locale. Doza recomandată este de 3
mg / kg fără adrenalină și respectiv 7 mg / kg cu adrenalină. Preocupările au fost ridicate în
ceea ce privește neurotoxicitatea cu lidocaină, ceea ce a făcut ca acesta să fie mult mai puțin
popular în ultimii ani.
Mepivacaina are o durată de acțiune intermediară în comparație cu lidocaina și
bupivacaină. A fost introdusă în 1957. Are ap K a de 7.6. Are proprietăți farmacocinetice și
dinamice similare cu lidocaina, cu excepția unor preocupări legate de faptul că este neurotoxic
la nou-născut. Cu toate acestea, proprietățile sale de rate scăzute de toxicitate sistemică, debut
rapid și bloc dens motoric fac ca mepivacaina să fie atractivă pentru proceduri precum
chirurgia umărului .
Ropivacaina a fost introdusă în 1976. Are ap K a de 8,2. Structura sa chimică este
similară atât cu mepivacaină, cât și cu bupivacaină. Ropivacaina este disponibilă numai ca un
stereoizomer levorotator pur. Este un enantiomer pur și mai puțin cardiotoxic în comparație
cu amestecurile racemice ale altor anestezice locale. În ceea ce privește profilul său de
siguranță mai bun, ropivacaina a devenit un anestezic local preferat cu acțiune îndelungată
pentru anestezia blocului nervului periferic pentru mulți furnizori. Blocurile motoare care
păstrează proprietățile asociate cu analgezia ropivacaină spinală și epidurală pot oferi un
avantaj față de bupivacaină. În ciuda profilului său de siguranță, toate măsurile de precauție
standard referitoare la utilizarea anestezicelor locale sunt încurajate deoarece au fost raportate
cazuri de colaps cardiovascular raportat la utilizarea sa.
Bupivacaina există ca enantiomer levo și dextro. Forma sa racemică a fost introdusă
în 1963, în timp ce levobupivacaina a fost introdusă în 1995. Are ap K ade 8,1 și o legare de
proteine de 96%. Gradul ridicat de legare a proteinelor face bupivacaina cea mai lungă acțiune
și cea mai mare anestezie locală cardiotoxică, dacă se administrează neintenționat pe cale
intravenoasă. Acesta a fost folosită cu succes de-a lungul anilor de la introducerea sa și a
devenit etalonul tuturor celorlalte anestezice locale cu acțiune lungă. Doza maximă
recomandată este de 2 mg / kg, cu sau fără adrenalină, deoarece există o creștere modestă a
duratei acțiunii atunci când este combinată cu un vasoconstrictor. Este de trei până la patru ori
mai puternic decât lidocaina, dar debutul acțiunii este mult mai lent.

2. Toxicitate locală anestezică: ce factori afectează prezentarea toxicității și

gestionarea toxicității
Toxicitatea anestezică locală poate fi observată la nivelul țesutului local și sistemic.
Toxicitatea sistemică a anestezicului local depinde de concentrația plasmatică care, în sine,
este strâns legată de doză și de locul injectării.
2.1. Toxicitate locală tisulară
2.1.1. Neurotoxicitate indusă de anestezic local
 Anestezicele locale exercită o toxicitate directă și dependentă de doză asupra
neuronilor și miocitelor. Simpla injectare a anestezicelor locale perineural este un factor de
risc pentru leziunile perioperatorii ale nervilor.
Unele anestezice locale sunt ambalate în concentrație mult mai mare decât cea utilizată
în practica clinică. Trebuie avut grijă să se pregătească o diluție sigură pentru a reduce riscul
de apariție a toxicității nervoase. Stratul exterior al țesutului conjunctiv care înconjoară fibrele
nervoase, perineuriul, formează "bariera nervului sanguin" și protejează nervul de leziunile
chimice. Diluarea corectă a anestezicelor locale va asigura că concentrația în mediul
perineural este în intervalul terapeutic, evitând astfel deteriorarea neurală. Utilizarea
adjuvanților pentru creșterea vâscozității soluției a fost asociată și cu creșterea incidenței
leziunilor nervoase. Utilizarea soluției hiperbare în cazurile de anestezie spinală continuă duce
la punerea în comun a soluției în sacul caudal dural și prelungește efectul toxic asupra fibrelor
nervoase. Sindromul neurologic tranzitoriu după un singur bolus de lignocaină pentru
anestezie spinală a fost raportat, deși cu un rezultat bun pe termen scurt .
2.1.2. Incidența și factorii de risc
Incidența reală a neurotoxicității induse de anestezic local este dificil de constatat
deoarece există mulți factori de risc confuzi în perioada perioperatorie care pot duce la leziuni
ale nervilor. Studiile prospective mari au arătat că incidența globală a complicațiilor
neurologice cu tehnica blocului nervului periferic este <3%. Majoritatea acestor complicații
sunt deficite senzoriale tranzitorii. Factorii de risc referitori la neurotoxicitate vor fi în
continuare grupați ca factori anestezici, factori chirurgicali și factori de pacient.

Factori anestezici
Blocarea nervului periferic este un factor de risc independent pentru neurotoxicitatea
locală anestezică.
Locul injectării anestezicelor locale. Mai multe revendicări de neurotoxicitate au fost depuse
după blocarea plexului brahial decât alte blocuri, după administrarea intrafasciculară decât cea
extrafasciculară.

Factori de risc chirurgical

Utilizarea turnichiului pentru reducerea pierderilor de sânge și asigurarea unui câmp
operativ favorabil determină compresia fibrelor nervoase și a ischemiei tisulare care are un
efect sinergetic în ceea ce privește neurotoxicitatea anestezică locală. În plus, vasa nervorum
este comprimată prin folosirea turnichitului, iar eliminarea anestezicului local este redusă,
ceea ce prelungește expunerea fibrelor nervoase la anestezia locală.

Factori de risc pentru pacienți

Neuropatiile preexistente: neuropatia periferică diabetică, sindromul Guillain-Barre și
scleroza multiplă au determinat fibrele nervoase cu risc crescut de neurotoxicitate indusă de
anestezic local.

Afecțiunile vasculare periferice: vasculita, fumatul și hipertensiunea afectează

microvasculatura și, prin urmare, pot face nervii mai vulnerabili la ischemie și risc crescut de
neurotoxicitate a anestezicelor locale în perioada perioperatorie.
 2.1.3. Fiziopatologie
Mecanismul acestei neurotoxicități la nivel celular nu este bine elucidat. Mecanismele
postulate implică calea intrinsecă a caspazei, calea 3-kinazei fosfoinozitide (PI3K) și calea
proteinkinazei activate mitogen (MAPK), dar nu există un consens cu privire la ce cale
predominantă poate fi. Interacțiunea dintre anestezicul local și canalul de sodiu cu tensiune
variabilă (VGSC) și receptorii de proteină cuplați cu G este puțin probabil să fie calea
patofiziologică prin care anestezicele locale își exercită neurotoxicitatea. Un studiu care
utilizează tetrodotoxina, un alt blocant al canalelor de sodiu, nu susține această ipoteză.

2.1.4. Toxicitatea musculară indusă de anestezic local

Anestezicele locale provoacă leziuni musculare după injectarea intramusculară.
Efectul este mai pronunțat cu anestezie locală puternică și cu durată lungă de acțiune, cum ar
fi bupivacaina. Aceste efecte asupra mușchilor scheletici sunt tranzitorii și cu recuperare
completă în decurs de 2 săptămâni.
Toxicitatea tisulară poate fi, de asemenea, rezultatul conservanților utilizați pentru a
menține stabilitatea moleculelor de medicament în soluție. Se consideră că bisulfitul de sodiu
și acidul etilenglicol tetraacetic sunt vinovați pentru neurotoxicitatea clorprocoinei.

2.2. Toxicitate sistemică

Toxicitatea sistemică a anestezicelor locale este strâns legată de concentrația sistemică
obținută fie prin doze excesive, fie prin injectare intravasculară inadecvată a anestezicelor
locale. Sistemul cardiovascular și sistemul nervos central sunt cele mai afectate sisteme,
acestea din urmă fiind mai sensibile decât cele dintâi. Aceasta implică faptul că concentrația
anestezică locală necesară pentru producerea semnului și a simptomelor toxice este mai
scăzută pentru SNC decât pentru sistemul cardiovascular (CVS). Acest lucru se traduce în
practica clinică ca apariția în primul rând a semnelor și simptomelor de toxicitate la nivelul
SNC, urmate de cele ale CVS. Cu toate acestea, este necesară prudență aici ca atunci când un
pacient are o sedare conștientă sau un anestezic general complet, toxicitatea asupra SNC poate
fi mascată, iar cardiotoxicitatea sub forma colapsului cardiovascular poate fi singura
manifestare a toxicității locale anestezice. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea
toxicității sistemice sunt:
 vârsta (mai mici de 4 luni sau mai mari de 79 ani)
 pre-existente anomalie de conducere a inimii
 boala cardiacă ischemică
 disfuncție renală
 disfuncție hepatică
 femeile însărcinate
 injectare la un loc foarte vascular (de exemplu bloc intercostal).
2.2.1. Toxicitatea sistemului nervos central
Semnele și simptomele toxicității sistemului nervos central sunt, în general, clasificate
în două faze distincte, faza excitatoare și, respectiv, faza de depresie.
 2.2.1.1. Faza excitatorie
Cel mai vechi simptom este, de obicei, gustul metalic, urmat de amorțeală
circumcorală, senzație de lumină, amețeli, tulburări vizuale, dezorientare, tinitus și agitație. În
această perioadă, semnele de toxicitate includ tremurături, mișcări musculare, tremurături și
convulsii tonico-clonice generalizate. Explicația general acceptată pentru această secvență de
evenimente este aceea că neuronii inhibitori sunt primii care sunt blocați de anestezicul local,
lăsând activitatea neuronilor excitatori neopuși.
2.2.1.2. Faza de depresie
Tulburările musculare și convulsii, urmate de depresie respiratorie și stop respirator.
Depresia respiratorie va duce la hipoventilației și plasma ridicat pCO 2 și o stare de acidoză
respiratorie , care va potența toxicitatea SNC anestezice locale. Explicația pentru această
toxicitate crescută a SNC se bazează pe faptul că nivelul crescut de CO 2 în plasmă crește
difuzia în celulă, diminuând astfel pH-ul intracelular. Mediul intracelular acid va favoriza
conversia anestezicelor locale sindrofiate în forma ionizată, care nu va putea difuza din celulă
conducând la un fenomen cunoscut sub numele de captarea ionilor. Scăderea legării în plasmă
a anestezicelor locale și creșterea fluxului sanguin cerebral contribuie la creșterea cantității de
anestezice locale la nivelul creierului, iar acest lucru crește probabilitatea toxicității SNC.
Clinicianul trebuie să fie conștient de aceste fapte, deoarece acestea vor influența
abordarea gestionării toxicității SNC a anestezicelor locale.

2.2.2. Toxicitatea sistemului cardiovascular

Efectul anestezicelor locale asupra sistemului cardiovascular este direct și indirect.
Acestea afectează inima direct prin scăderea ratei de depolarizare a celulelor conducătoare și a
cardiomiocitelor secundare blocului de canal de sodiu cu tensiune. Există o scădere a duratei
potențialului de acțiune și a perioadei refractare. Diferitele anestezice locale au un grad diferit
de perturbare a conducerii potențialului de acțiune prin inimă. Bupivacaina deprimă
conducerea într-un grad mai mare decât lignocaină. Ea produce toxicitate cardiovasculară la o
concentrație mai scăzută decât cea a lignocaină și are un rezultat mai rău după resuscitarea
cardiacă.
Un nivel crescut al plasmei anestezicelor locale prelungește mai întâi durata conducerii
în atriu și ventriculul observat pe o electrocardiogramă ca prelungirea intervalului PR și
amplificarea complexului QRS. Activitatea spontană a stimulatorului cardiac este deprimată
la un nivel mai ridicat al plasmei, rezultând bradicardie și stop sinusal succesiv. Aritmia
ventriculară apare mai frecvent cu bupivacaina decât lignocaină, cu un risc crescut la
pacientele gravide. În afară de tulburările de conducere, anestezicele locale au, de asemenea, o
activitate inotropică negativă asupra inimii prin interferența cu activitățile de sodiu.
Concentrația scăzută a anestezicelor locale cauzează vasoconstricție, iar concentrația
mai mare cauzează vasodilatația, cu excepția cocainei, care produce în mod constant
vasoconstricție indiferent de concentrație

2.3. Metemoglibinemie
Aceasta este o complicație asociată cu un anestezic local specific, și anume prilocaina.
Prilocaina este metabolizată în ficat, iar o-toluidina este produsă ca produs secundar al acestui
metabolism.O-toluidina este un oxidant puternic care oxidează hemoglobina la
methemoglobin. Methemoglobinemia severă poate fi tratată eficient cu o perfuzie de albastru
de metilen.

3. Adjuvanții utilizați în mod obișnuit la anestezicele locale în practica clinică

Anestezicele locale au adăugat la numărul de tehnici de anestezie pentru a se potrivi
diferitelor grupuri de pacienți, în funcție de tipul de intervenție chirurgicală și de starea
funcțională a pacientului. Amestecurile anestezice locale (LA) sunt cele mai utilizate pe scară
largă în practica anestezică modernă. Cu toate acestea, anesteziștii asteaptă în continuare
dezvoltarea unui LA ideal cu o durată mai lungă de acțiune, o selectivitate mai bună a fibrelor
nervoase și incidența mai mică a toxicității sistemice. În această căutare, adjuvanți multipli au
fost utilizați în practica clinică cu rezultate diferite. Această secțiune vizează discutarea
adjuvanților la LA pentru blocurile nervoase, anestezia spinării, caudalii și anestezia
epidurală.

3.1. Adjuvanții la anestezice locale (LA)

1. Opioide
Utilizarea opioidelor neuraxiale la subiecții umani datează din 1979. De atunci, s-a
dovedit că acestea oferă analgezie eficientă și prelungită. În plus, această sinergie permite
scăderea dozei de LA cu speranța de a reduce incidența hipotensiunii pentru ameliorarea
durerii similare. Combinarea LA cu morfina intrathecală a demonstrat că prelungește efectul
analgezic după artroplastia membrelor inferioare și anestezia spinării. Opioidele epidurale
oferă de asemenea un beneficiu analgezic similar, deși se limitează la 6 ore după artroplastia
articulară. Aceste beneficii trebuie să fie echilibrate cu o incidență ridicată a efectelor
secundare, inclusiv deprimarea respiratorie (care poate fi amânată până la câteva ore după
administrare), greață, vărsături și retenție urinară. Dovezile pentru beneficiul analgezic al
utilizării opioidelor în blocurile plexului brahial în administrarea sistemică sunt reduse.
Fentanilul are un debut mai rapid și o durată mai scurtă de acțiune în comparație cu
opioidele mai hidrofilice, cum ar fi morfina, atunci când sunt administrate neuraxial. Doza
recomandată intratecală este de 10-25 μg și doza de încărcare epidurală este de 50-100 μg.
Durata acțiunii este de 2-4 ore, iar riscul depresiei respiratorii este foarte scăzut și are o durată
scurtă.
Morfina : un medicament hidrofil ușor mai puțin absorbit în măduva spinării, care are
ca rezultat un debut mai lent, dar o durată prelungită a analgeziei și, pe măsură ce se
deplasează cefalal prin CSF, analgezia se extinde asupra mai multor dermatomi. Totuși,
această răspândire a cefaleei târzii crește potențialul de legare a creierului și de depresie
respiratorie întârziată, deși foarte rară în practica clinică. Doza recomandată este de 50-300 μg
intrarecal și 2-5 mg doză de încărcare epidurală. Riscul de efecte secundare crește exponențial
odată cu creșterea dozei.
Diamorfină : un analog diacetilat al morfinei, cu o potență de aproximativ 1,5-2 ori
mai mare decât cea a morfinei, care are ca rezultat o debut mai rapid și o durată de acțiune
mai scurtă. Doza intratecală este de 300-400 μg și doza de încărcare epidurală este de 2-3 mg.
Sufentanil : o doză intrathecală este de 2,5-10 μg și doza de încărcare epidurală este de
10-50 μg. Este un opioid extrem de puternic, cu un debut mai rapid al acțiunii. Utilizarea sa în
practica clinică este limitată de durata scurtă a acțiunii și de profilul înalt al efectului
secundar.

2. Agoniști adrenergici alfa-2

Clonidina : utilizarea intrathecală a clonidinei ca adjuvant la anestezicele locale
prelungește durata blocadei senzoriale cu aproximativ 1 oră. Cu toate acestea, durata blocării
motorii crește, iar incidența hipotensiunii este de asemenea ridicată. Doza recomandată pentru
administrarea intratecală este în intervalul 15-150 μg, incidența efectelor adverse (bradicardie,
sedare, hipotensiune arterială) crescând cu doze mai mari de 150 μg. În anestezia pediatrică,
utilizarea clonidinei (1 mg / kg) pentru blocurile caudale dublează durata analgeziei în
comparație cu LA, dar provoacă sedare. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a
examina beneficiile utilizării clonidinei pentru blocarea nervului periferic și a plexului.
Dexmedetomidina este un agonist adrenoreceptor alfa-2 foarte selectiv. Există unele
dovezi care sugerează un beneficiu clinic pentru utilizarea dexmedetomidinei cu LA pentru
anestezia regională intravenoasă .
Adrenalina are acțiune directă și indirectă ca adjuvant. Acționează direct pe
adrenoreceptorii α-2 din substanța gelatinosa a cornului dorsal al măduvei spinării, rezultând
inhibarea presinaptică a eliberării transmițătorului din fibrele C și Aδ. Indirect, aceasta
determină constricția vasculară locală, prelungind astfel durata acțiunii LA. Adrenalina
utilizată ca adjuvant la perfuziile epidurale toracice îmbunătățește calitatea analgeziei. Există
rapoarte contradictorii privind utilizarea adrenalinei în epiduralele lombare.

3. Antagoniști ai receptorilor N-metil-d-aspartat

Ketamina : ketamina fără conservanți, injectată în spațiul epidural caudal pentru copii
la o doză de 0,5 mg / kg, a arătat că extinde timpul analgeziei cu câteva ore. Oponenții care
citează ketamina au crescut riscul de reacții adverse psihotomimetice, dar utilizarea
premedicației benzodiazepine înainte de blocare reduce riscul acestor reacții adverse.
Magneziu : a fost utilizat magneziu intratecal sau epidural, cu rezultate variabile. Poate
prelungi blocarea LA / opioid la femeile cu travaliu la o doză de 50 mg, dar s-a raportat o
doză foarte mare de magneziu care produce toxicitate neurologică tranzitorie.
Alți adjuvanți ca midazolam și neostigmină au fost sugerați pentru a îmbunătăți
calitatea analgeziei. Cu toate acestea, incidența ridicată a reacțiilor adverse semnificative
depășește cu mult îmbunătățirea mică în analgezie.
Bibliografie
1. https://www.studyblue.com/#flashcard/review/8819508
2. Jesse Musokota Mumba, Freddy Kasandji Kabambi and Christian Tshebeletso Ngaka
(February 8th 2017). Pharmacology of Local Anaesthetics and Commonly Used
Recipes in Clinical Practice, Current Topics in Anesthesiology, Riza Hakan Erbay,
IntechOpen, DOI: 10.5772/67048.
3. Manualul Studenților, Departamentul de Anestezie și Medicină Perioperatorie.
Universitatea din Cape Town, Africa de Sud. Folosit cu permisiune, 16/11/2016.
4. http://www.esciencecentral.org/ebooks/minimally-invasive/anesthesia-cosmetic-
procedures.php.
5. Welch, M. B., Brummett, C. M., Welch, T. D., Tremper, K. K., Shanks, A. M.,
Guglani P., et al. (2009). Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study
of 380,680 cases during a 10‐year period at a single institution. Anesthesiology,
111(3), 490–497.
6. Hodgkin, A. L., & Huxley, A. F. (1952). A quantitative description of membrane
current and its application to conduction and excitation in nerve. The Journal of
Physiology, 117
7. Litz, R. J., Popp, M., Stehr, S. N., & Koch, T. (2006). Successful resuscitation of a
patient with ropivacaine‐induced asystole after axillary plexus block using lipid
infusion*. Anaesthesia, 61, 800–801. doi:10.1111/j.1365‐2044.2006.04740
8. Selander, D., Brattsand, R., Lundborg, G., Nordborg, C., Olsson, Y. (1979). Local
anesthetics: importance of mode of application, concentration and adrenaline for the
appearance of nerve lesions. An experimental study of axonal degeneration and barrier
damage after intrafascicular injection or topical application of bupivacaine (Marcain).
Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 23(2), 127–136.
9. Eberhart, L. H., Morin, A. M., Kranke, P., Geldner, G., Wulf, H. (2002) Transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia. A quantitative systematic overview
(meta‐analysis) of randomized controlled studies. Anaesthesist. 51(7), 539–546.
10. Lirk, P., Haller, I., Myers, R. R., Klimaschewski, L., Kau, Y. C., Hung, Y. C., et al.
(2006). Mitigation of direct neurotoxic effects of lidocaine and amitriptyline by
inhibition of p38 mitogen‐activated protein kinase in vitro and in vivo.
Anesthesiology, 104(6), 1266–1273.
11. Sakura, S., Bollen, A. W., Ciriales, R., Drasner, K. (1995). Local anesthetic
neurotoxicity does not result from blockade of voltage‐gated sodium channels.
Anesthesia & Analgesia, 81(2), 338–346.
12. Wagman, I. H., De Jong, R. H., Prince, D. A. (1967). Effects of lidocaine on the
central nervous system. Anesthesiology, 28(1), 155–17
13. Feldman, H. S., Arthur, G. R., Pitkanen, M., Hurley, R., Doucette, A. M., Covino, B.
G. (1991). Treatment of acute systemic toxicity after the rapid intravenous injection of
ropivacaine and bupivacaine in the conscious dog. Anesthesia & Analgesia
14. Murphy, D. B., McCartney, C. J., Chan, V. W. (2000). Novel analgesic adjuncts for
brachial plexus block: a systematic review. Anesthesia & Analgesia