_____________________________________________________________________________________________

Adresă corespondenţă: str. Mendeleev, nr. 36-38, etaj 8, camera 86, sector 1, Bucureşti,
C.I.F. 16392628, www.prolex.ro, tel. 0728.788.000, 0761.788.001, fax 021-316.14.12
Cont Alpha Bank Romania Sucursala C.A. Rosetti RO03 BUCU 2771 2103 7207 4RON
 VIZAT APROB
Liderul grupei sindicale
PREŞEDINTE

CERERE
pentru acordarea ajutorului umanitar (boală sau accident)

Numele/prenumele membrului de sindicat ________________________________

Adresa ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
CNP ___________________________, Loc de muncă (unitate/secţie/birou)
___________________________________________________________________

Acte necesare (se anexează la prezenta cerere în copie):

 certificat medical din care să rezulte diagnosticul, zile de spitalizare,
tratament
 documente din care să rezulte cheltuieli nedecontabile de stat sau
instituţie, efectuate pentru spitalizare şi achiziţionarea de medicamente;
 proces-verbal de constatare (în cazul accidentului)
 dovada depunerii formularului pentru redirecţionarea a 2% din impozitul
pe anul anterior, în contul sindicatului
Descrierea sumară a situaţiei
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Codul IBAN al solicitantului, în care se va vira suma aprobată:
R O

Banca _____________________________ Sucursala _______________________

Telefon contact: ______________________

Semnătura __________________ Data _______________

_____________________________________________________________________________________________
Adresă corespondenţă: str. Mendeleev, nr. 36-38, etaj 8, camera 86, sector 1, Bucureşti,
C.I.F. 16392628, www.prolex.ro, tel. 0728.788.000, 0761.788.001, fax 021-316.14.12
Cont Alpha Bank Romania Sucursala C.A. Rosetti RO03 BUCU 2771 2103 7207 4RON