Anexa nr.

1
la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină
nr. 597-A din 28 decembrie 2018

Formular nr.C-01
Se completează de către beneficiar/ reprezentantul împuternicit

Subsemnatul (a)
OGORODNIC EVELINA
______________________________________________
Nume, Prenume

2 0 0 3 0 1 4 5 2 6 6 7
0
IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru persoane fără IDNP

solicit acordarea statutului de persoană asigurată de Guvern în sistemul de asigurare

obligatorie de asistenţă medicală al Republicii Moldova, în calitate de
_________________________________________________________________________
STUDENT
_
(denumirea categoriei de persoană asigurată de Guvern din care face parte)

pe motiv că fac parte din categoriile de persoane neangajate asigurate de către Guvern.
Prin prezenta confirm pe propria răspundere, că nu sunt persoană încadrată în
câmpul muncii şi nu fac parte din categoriile de plătitori ai primei de asigurare obligatorie
de asistenţă medicală în sumă fixă, care se asigură în mod individual.
Accept și consimt ca datele mele cu caracter personal să fie procesate de către
CNAM.
Am luat cunoştinţă de prevederile actelor normative în vigoare din domeniul
asigurării obligatorii de asistenţă medicală.
LEGITIMATIE SI CARNETUL DE STUDENT
Anexă (după caz): 1. copia ____________________________________________
(actele confirmative în baza cărora se atribuie la categorie)
___________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
10.04.2020
Data _________________ __________________________
Type your text
Semnătura beneficiarului/
reprezentantului împuternicit
Se completează în cazul în care cererea este depusă de reprezentantul împuternicit:

IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru persoane fără IDNP

Se completează de către reprezentantul CNAM:

Acţiunea: Refuz

Motivul refuzului: __________________________________________________

_________________________________________________________________
Data ___________________ Semnătura executorului_________________