Anexa nr.

2
la Regulamentul aprobat prin
Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale
nr. 1031 din 18 septembrie 2018

Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular nr. 091/e
_______________________________________
instituţia medico-sanitară și subdiviziunea care a eliberat certificatul Aprobat de MSMPS al RM nr. din

CERTIFICATUL Nr.__________

PRIVIND APTITUDINEA DE A DEŢINE ŞI A FOLOSI ARME ŞI

MUNIŢII, A PRACTICA ACTIVITĂȚI SOCIALE ȘI
PROFESIONALE CU RESPONSABILITATE SPORITĂ

1. Datele personale a Solicitantului:

Numele, prenumele____________________________________________________
IDNP _____________________________________________________________
Data naşterii (ziua, luna anul)___________________________________________
Rezultatul examinării (diagnosticul, codificare (după caz): ________________________

_______________________________________________________________________
2. Decizia Comisiei speciale de evaluare a capacității psihice:

Dl/Dna____________________________________________________________
apt(ă) inapt(ă)

din punct de vedere psihologic și medical de a deține și a folosi arme și muniții, a practica
activitățile sociale și profesionale cu responsabilitate sporită.
Membrii Comisiei speciale:
Numele, prenumele Specialitatea Semnătura, certificată
cu ștampila specialistului
specialistului

Preşedintele Comisiei speciale: _______________________________________

(numele, prenumele, semnătura, l.ş. Instituției emitente )

Data _____________________