Anexa nr.

4
la Regulamentul aprobat prin
Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale 
nr. 1031 din 18 septembrie 2018

Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale al DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Republicii Moldova
Formular nr. 091-2/e

_______________________________________ Aprobat de MSMPS al RM nr.

instituţia medico-sanitară și subdiviziunea care a
din
eliberat certificatul

CERTIFICATUL Nr.__________

PRIVIND APTITUDINEA DE A DEŢINE ŞI A FOLOSI ARME ŞI MUNIŢII,

A PRACTICA ACTIVITĂȚI SOCIALE ȘI PROFESIONALE CU
RESPONSABILITATE SPORITĂ
(Decizia Comisiei speciale de contestare de evaluare a capacității psihice)

1. Datele personale a Solicitantului:

Numele,prenumele_____________________________________________________________
IDNP ______________________________________________________________________
Data naşterii (ziua, luna anul)____________________________________________________
Rezultatul examinării (diagnosticul, codificare (după caz): ___________________________________

_________________________________________________________________________________
2. Decizia Comisiei speciale de contestare de evaluare a capacității psihice:

Dl/Dna_____________________________________________________________________
apt(ă) inapt(ă)

din punct de vedere psihologic și medical de a deține și a folosi arme și muniții, a practica activități
sociale și profesionale cu responsabilitate sporită.
Membrii Comisiei speciale de contestare:
Numele, prenumele Specialitatea Semnătura, certificată
cu ștampila specialistului
specialistului

Preşedintele Comisiei speciale de contestare: _______________________________________

(numele, prenumele, semnătura
l.ş. Instituției emitente )
Data _______________________