Anexa nr.

9
la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină
nr. 382-A din 31 decembrie 2020

Formular nr.A-05

ADEVERINȚĂ
privind statutul de persoană neasigurată în
sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală
nr.______________ din _________ 20__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină confirmă că pentru dl/dna

___________________________________________________________________,
(Numele, Prenumele, IDNP, domiciliul)

la situaţia din __ ___________ 20__, nu deține statut de persoană asigurată în sistemul

asigurării obligatorii de asistenţă medicală al Republicii Moldova.
Dl/Dna__________________________ nu face parte din categoriile de plătitori ai
(Numele, Prenumele)
primei de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă care au obligația de a
se încadra în sistemul de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, prin achitarea
primei de asigurare în mod individual.

Prezenta adeverința este eliberată pentru a fi prezentată ___________________

(Destinația indicată în cerere)
și este valabilă până la data de 31 decembrie 20__.

___________ AT ______ a CNAM ___________ ____________

Funcția Semnătura Nume, Prenume
L:Ş

Ex: __________________
Nume, Prenume, Semnătura
Tel:__________________

Documentul conţine date cu caracter personal, prelucrate în cadrul sistemului de evidenţă nr. 0000074-001; 0000074-002;
0000074-003, înregistrat în Registrul de evidenţă a operatorilor de date cu caracter personal www.registru.datepersonale.md.
Prelucrarea ulterioară a acestor date poate fi efectuată numai în condiţiile prevăzute de Legea nr. 133 din 08.07.2011 privind
protecţia datelor cu caracter personal.