Rezeciile hepatice

n tratamentul
colangiocarcinomului
hilar (tumora
Klatskin)
Tez de doctorat

Rezumat

Conductor tiinific:

Prof.dr. Cristian Dragomir

Doctorand: Dr. Valeriu Gavrilovici
Iai, 2011
1

PARTEA GENERAL
1. Introducere
Colangiocarcinoamele (CC) sunt tumori dezvoltate din epiteliul ductal biliar. Ele pot
aprea n orice segment al ductelor intrahepatice (colangiocarcinoame intrahepatice, CCI)
sau extrahepatice (colangiocarcinoame extrahepatice, CCE), de la ficat pn la ampula
Vater.
Cele care intereseaz confluena biliar sau colangiocarcinoamele hilare (CCH) au fost
descrise de Gerald Klatskin n 1965 (1) primind ulterior acest eponim.
Tratamentul chirurgical al colangiocarcinomului hilar a cunoscut modificri
semnificative n cursul ultimelor decenii. Pn n deceniul al optulea al secolului trecut
majoritatea pacienilor nu erau supui interveniilor chirurgicale cu viz curativ iar n
rarele cazuri de excizie tumoral local, aceasta se fcea cu radicalitate redus i
supravieuire precar. Din anii aptezeci i cu precdere dup 1980 indicaiile pentru
rezecie au sporit progresiv i rezeciile hepatice au fost asociate rezeciei cii biliare
pentru a se mri radicalitatea i a obine rezultate mai bune n privina supravieuirii.
Rezecia radical reprezint singura ans curativ i pare s ofere singura ans pentru
supravieuire ndelungat pacienilor cu colangiocarcinoame hilare (CCH).
Rezecia local pare s joace un rol minor, ns rezultatele sale n comparaie cu
hepatectomia asociat rezeciei cii biliare necesit n continuare clarificri ntruct nu
exist pn acum trialuri randomizate.
.

2.Epidemiologie
Colangiocarcinoamele (intrahepatice i extrahepatice) reprezint aproximativ 3% din
cancerele gastrointestinale (5). n Statele Unite ale Americii sunt diagnosticate anual
aproximativ 5000 de cazuri de colangiocarcinoame, relativ egal distribuite ntre CCI i
CCE (6). n ntreaga lume se constat o cretere a incidenei CCI i o tendin la
descreterea CCE (7-13).
Cele mai mari serii provin din centre teriare, proporia pacienilor cu tumori interesnd
hilul hepatic rmnnd relativ constant n ultimii 40 de ani ntre 40 i 60% (14-21).
Douzeci pn la 30% reprezint colangiocarcinoame care au originea n segmentele
inferioare ale cii biliare principale iar 10% apar la nivelul cilor biliare intrahepatice, de
obicei ca mase intrahepatice ce nu determin icter (22,23) n timp ce mai puin de 10 %
din pacieni au colangiocarcinoame multifocale sau interesare difuz a arborelui biliar
(24).

3. Istoria natural
Majoritatea pacienilor cu cancer nerezecabil de ci biliare decedeaz ntre 6 i 12 luni de
la diagnostic. Decesul survine ca urmare a insuficienei hepatice sau complicaiilor
2

infecioase secundare obstruciei biliare (42-44). Prognosticul este mai nefavorabil pentru
CCH dect pentru leziunile mai apropiate de papil, acest lucru nefiind legat de
comportamentul biologic ci datorndu-se mai curnd prezentrii mai tardive la medic n
cazul CCH; de altfel, situarea unei tumori n arborele biliar (proximal vs. distal) nu are
influen asupra supravieuirii dac rezecia este complet (16).

4. Anatomie patologic
Tumorile cii biliare principale sunt majoritar de natur malign, primitiv i epitelial,
adic adenocarcinoame.
Longmire a propus n 1973 divizarea lor, dup localizare: ale treimii superioare (canal
hepatic drept i stng i canalul hepatic comun pn la abuarea cisticului), ale treimii
medii (coledocul suprapancreatic) i ale treimii distale (coledocul retro i intrapancreatic)
(45).
Cancerul treimii superioare a cii biliare principale desemneaz, deci, cancerele
interesnd convergena canalelor biliare drept i stng cu canalul hepatic comun pn la
abuarea aparent a cisticului (46).
Numeroase sinonime sunt utilizate pentru a le denumi: cancerul proximal al cilor biliare,
cancerul convergenei biliare, cancerul confluentului biliar superior, cancerul
convergenei canalelor biliare, stenoza malign a convergenei biliare, colangiocarcinom
hilar sau tumor Klatskin (46).
Macroscopic au fost descrise trei subtipuri de CC: sclerozant, nodular i papilar
(1,47,48).
Microscopic, 90-95% din CCE sunt adenocarcinoame dezvoltate din celulele epiteliale
care constituie nveliul biliar sau din elemente glandulare intra-parietale (glandele lui
Beale), adesea bine difereniate i productoare de mucin (26,48, 51-53).
Tumorile maligne non-epiteliale sunt excepia, putnd fi ntlnite: carcinoid
(54),metastaze de la un alt cancer primar (colorectal, de exemplu), sarcoame diverse (55),
melanom, limfom (56,57).

5. Evoluia local, regional i la distan

nc de la articolul lui Klatskin i cele care i-au urmat s-a afirmat c tumorile cii biliare
extrahepatice au o dezvoltare relativ lent (1,2,59).
Extensia CCH este local i regional, metastazele, cu excepia celor hepatice, fiind o
raritate (58).
Invazia neural este constant, tumora avnd un tropism nervos explicat prin faptul c ar
putea urma o cale de minim rezisten sau ar fi stimulat de factori de cretere neuronali;
invazia neuronal explic i caracterul continuu al durerii (60).
Extinderea longitudinal de-a lungul peretelui ductal i esuturilor periductale poate s
depeasc 2 cm proximal i 1 cm distal de epiteliul intact (61).
Extensia regional se face ctre ganglionii limfatici ai pediculului hepatic i ai hilului,
vena port i parenchimul hepatic prin contiguitate.

Invazia direct a ficatului sau a venei portale este o caracteristic a CCH (48), cu
importante implicaii clinice. Astfel, Yamaguchi o gsete la jumtate din cazurile seriei
raportate (62).
Extensia limfatic este ntlnit la 56-58% din pacieni ( 58,63).

6. Simptomatologie i examen clinic

Simptomatologia este nespecific, fiind rspunztoare, n parte, de diagnosticul tardiv
(64). Aspectele clinice ale colangiocarcinoamelor pot fi mprite n trei mari categorii:
1) Simptome de obstrucie biliar precum icter, durere n hipocondrul drept, grea, vom
i, n stadiile tardive, prurit; sunt adesea asociate cu stadii nerezecabile ale bolii.
2) Simptomatologie nespecific : anorexie, scdere ponderal, astenie, fatigabilitate
3) Simptome i semne ale bolii metastatice: oboseal, letargie, scdere ponderal.
Cancerele biliare sunt adesea silenioase clinic pentru lungi perioade de timp nct pot
trece multe luni de zile pn cnd un pacient cu o astfel de tumor prezint semne clinice
evidente.

7. Sisteme de clasificare i stadializare

Cronologic, prima clasificare propus a fost cea din 1975 de ctre Henri Bismuth i
Marvin B. Corlette (69), larg folosit i astzi n varianta modificat, articolul original
cuprinznd numai primele trei tipuri (tab. II).
TABELUL II
Clasificarea Bismuth-Corlette
Tipul I: tumora invadeaz confluena biliar dar canalele drept i stng comunic
Tipul II: tumora invadeaz confluena biliar iar canalele drept i stng nu comunic
Tipul III: tumora invadeaz confluena biliar i are extensie pe canalele hepatice
IIIa: extensie pe canalul hepatic drept
IIIb: extensie pe canalul hepatic stng
Tipul IV: tumora este multicentric sau invadeaz canalele hepatice drept i stng
Ea grupeaz tumorile pe baza extensiei lor longitudinale n sistemul ductal hepatic, fiind
o clasificare anatomic (fig.6), care poate ghida terapia (rezecional sau paliativ) ns
nu poate preciza care dintre pacieni sunt candidai chirurgicali i nici nu furnizeaz
informaii privind prognosticul sau corelaii cu rata de rezecabilitate (70).

Fig. 6. Reprezentarea schematic a clasificrii Bismuth- Corlette

Cel mai rspndit i folosit sistem de clasificare a tumorilor solide este bazat pe
aprecierea extinderii tumorale (T), a interesrii ganglionilor (nodulilor) limfatici regionali
(N) i a prezenei metastazelor la distan (M), cunoscut sub denumirea abreviat TNM,
care permite planificarea tratamentului i estimarea prognosticului. Compararea
diagnosticelor i terapiilor este posibil dac extensia neoplazic anatomic este definit
conform standardelor general acceptate (71).
Noutile ultimei ediii (75) intrat n uz n ianuarie 2010 sunt reprezentate de clasificarea
cancerelor cii biliare extrahepatice n proximale (cuprinznd canalele hepatice drept,
stng i cel comun) i distale (de la abuarea cisticului n canalul hepatic comun), cu
diferene n definirea categoriilor TNM i a stadializrii; de asemenea, dispariia
categoriei Mx din toate stadializrile tumorilor solide.
Definiiile categoriilor T, N i M pentru CCH se regsesc n tabelul III iar stadializarea
este prezentat n tabelul IV.
TABELUL III
Parametrii TNM ai clasificrii UICC, ediia a 7-a, pentru cancerele cilor biliare
extrahepatice proximale
T- tumora
primar
T1
T2a
T2b
T3
T4

Tumor limitat la calea biliar

Tumora invadez dincolo de peretele
cii biliare
Tumora invadeaz parenchimul hepatic
adiacent
Tumora invadeaz tributare unilaterale
ale venei porte hepatice sau arterei
hepatice
Tumora invadeaz trunchiul venei
porte sau tributarele bilateral i/sau
artera hepatic comun
5

N- ganglioni
limfatici
regionali (GL)
N0
N1
M- metastaze
la distan
Mx
M0
M1

Fr metastaze n GL regionali
Metastaze n GL regionali
CATEGORIE ELIMINAT DIN
TOATE STADIALIZRILE TNM
Fr metastaze la distan
Metastaze la distan

TABELUL IV
Stadializarea cancerelor cilor biliare extrahepatice proximale
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IVA
Stadiul IVB

T1
T2a-b
T3
T1-3
T4
Orice T

N0
N0
N0
N1
Orice N
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M1

8. Diagnostic
Stabilirea diagnosticului de colangiocarcinom hilar pornete, de obicei, de la evaluarea
unui icter obstructiv sau a unor valori anormale ale enzimelor hepatice. CC sunt
silenioase pentru perioade lungi de timp, putnd trece luni de zile pn cnd un pacient
cu o asemenea tumor s aib manifestri clinice evidente.
Icterul este simptomul dominant i este, de obicei, progresiv i neremisiv, icterul
intermitent fiind apanajul leziunilor papilare. Investigaiile diagnostice vor fi canalizate
ctre elucidarea cauzelor obstruciei tractului biliar.

8.1 Diagnosticul imagistic

Studiile radiologice sunt eseniale n planificarea managementului pacienilor avnd
CCH.
Evalurea tumorilor hepatobiliare necesit imagerie de calitate excelent pentru a
determina extinderea bolii si a lua deciziile terapeutice adecvate.
Evaluarea imagistic a unui pacient cu suspiciune de CCH este structurat pe cteva
obiective majore.
Astfel, pentru echipa de la Memorial Sloan Kettering Cancer Center (50) acestea sunt:
1. stabilirea nivelului la care este situat tumora i extinderea acesteia la structurile
non-ductale
2. detectarea prezenei metastazelor la distan
3. aprecierea anatomiei hepatice i a celei biliare ductale n vederea reconstruciei
postrezecionale
4. evaluarea operabilitii
6

Principii similare sunt menionate i de ali autori americani (80).

Selecia testelor radiologice necesare pentru evaluarea pacienilor a cunoscut mutaii
semnificative in ultimii ani. Investigaiile obinuite pentru stabilirea rezecabilitii
cuprindeau CT abdominal, colangiografie percutan transhepatic i retrograd
endoscopic, precum i, n cazuri selectate, arteriografie celiac i mezenteric superioar
cu portografie tardiv (68).
Progresele imagistice precum i schimbrile survenite n filosofia managementului
bolnavilor cu CCH privind limitarea instrumentrii biliare preoperatorii (50) au condus la
utilizarea cu precdere a mijloacelor neinvazive ultrasonografie duplex,
colangiopancreatografie prin rezonan magnetic, computer-tomografie.
RMN, CPRM i angiografia-RMN constituie, dup unii autori, imageria de elecie pentru
caracterizarea CCH (29, 94,114,115).

8.2. Laparoscopia diagnostic

Detectarea metastazelor infracentimetrice rmne nc inaccesibil mijloacelor imagistice
curente, n ciuda progreselor tehnologice (65). Prin urmare unii autori au susinut
includerea laparoscopiei de stadializare naintea laparotomiei la pacienii catalogai ca
avnd boal localizat, pe baza imagisticii preoperatorii (118-119).
Un studiu publicat n 2003 de colectivul de la MSKCC din New York evideniaz c din
cei 56 de pacieni cu CCH supui interveniei chirurgicale, 14 dintre ei, adic 25%, au
fost gsii la laparoscopie ca fiind nerezecabili: 8 aveau metastaze peritoneale, 4 pacieni
aveau metastaze hepatice iar 2 aveau metastaze ganglionare (118). Rezultate similare a
prezentat i Vollmer, care n grupul de 23 de pacieni cu CC a identificat 4 (17%)
inoperabili folosind laparoscopia i ecografia intraoperatorie (119).
Stadializarea laparoscopic poate fi metod de identificare a pacienilor cu boal
metastatic la care intervenia chirurgical cu viz curativ nu este posibil.

8.3 Diagnostic diferenial

Majoritatea covritoare a pacienilor cu stricturi hilare i icter au tumor malign (20).
Diferenierea benign- malign a stricturilor hilare este dificil i reprezint o problem
major n managementul acestor leziuni, 10-15% din pacieni fiind de ateptat s aib alt
diagnostic dect CC (121).
Diagnosticul diferenial al leziunilor stenotice de la nivelul hilului hepatic include:
colangiocarcinom, metastaze ganglionare limfatice , colangiocarcinom intrahepatic cu
extensie hilar, limfom Hodgkin i non-Hodgkin, respectiv coledocolitiaz, sindrom
Mirizzi, granuloame, fibroz benign, tuberculoz, sechele traumatice sau postoperatorii,
fibroz retroperitoneal (122-125).
Idealul diagnosticului histopatologic preoperatoriu este foarte dificil de realizat/obinut
n leziunile hilare.
Citologia prin brosaj din leziunile biliare este specific dar cu sensibilitate sczut (126).
Un studiu publicat n 1994 a folosit analiza coninutului de ADN prin flow-citometrie
pentru a crete sensibilitatea, dar s-a confruntat cu o rat mare de rezultate fals-pozitive
(127).
Biopsia sau aspiraia cu ac fin poate produce nsmnare cu celule tumorale i comport
riscul sngerrii sau fistulei biliare (128). Prin urmare multe echipe nu fac din obinerea
de material histologic sau citologic o component obligatorie a demersului diagnostic
preoperatoriu.

9. Management preoperatoriu
Creterea siguranei i curabilitii n chirurgia hepatic extensiv, inclusiv a CCH, a
impus dezvoltarea de tehnici care s asigure funcionalitatea hepatic a ficatului restant.

9.1 Drenajul biliar preoperatoriu

Scopul drenajului biliar preoperatoriu (DBP) este de a mbunti funcia hepatic i
reduce morbiditatea i mortalitatea dup chirurgie radical cu hepatectomie major, adic
rezecia a mai mult de trei segmente hepatice (129).
Mai multe rapoarte au artat c rezeciile hepatice la pacienii icter obstructiv complet i
colangit sunt asociate cu complicaii severe, dintre care sunt de amintit sngerri
intraoperatorii, abcese subfrenice datorate fistulelor biliare i insuficien hepatic (130).
Rolul DBP percutanat este, pe lng acela de a obine o evaluare a extensiei intraductale a
carcinomului, cel de a scdea nivelul bilirubinei i de a permite hipertrofia ficatului dac
se realizeaz embolizarea venei porte (131).
Totui, nu sunt de ignorat efectele adverse: nsmnare tumoral, sngerare datorat
punciei hepatice, infecie, prelungirea duratei spitalizrii (132).
Avantajele DBP nu au fost demonstrate ntr-o serie de studii (133,134), probabil fiindc
pacienii cu icter recent pot tolera hepatectomii majore fr DBP.

9.2. Embolizarea venei porte

n 1982 Makuuchi a fost primul care a aplicat embolizarea venei porte (EVP) pentru a
preveni insuficiena hepatic dup hemihepatectomie extins la pacieni cu CCH
(139,140).
Hepatectomiile majore determin reducerea masiv a parenchimului hepatic i creterea
presiunii portale. Dac EVP este realizat preoperator hipertensiunea portal poate fi
tolerat iar rata pierderii volumului hepatic scade potrivit teoriei complexului atrofiehipertrofie.
Mai multe studii recente au confirmat sigurana secvenei EVP- hepatectomie major la
pacienii cu CCH i icter obstructiv (141-145).

9.3. Evaluarea rezecabilitii

Evaluarea pacienilor cu CCH este, n principal, o evaluare a rezecabilitii, ntruct
numai rezecia reprezint singura terapie eficient.
In primul rnd, chirurgul trebuie s evalueze condiia general a pacientului i capacitatea
acestuia de a suporta o intervenie chirurgical major, care include, de obicei, o
hepatectomie parial (20,66).
Prezena unor comorbiditi semnificative, a bolilor cronice hepatice i/sau hipertensiunii
portale contraindic, n general, rezeciile (20,66). La aceti pacieni drenajul biliar i
confirmarea histologic a diagnosticului este cea mai potrivit alegere terapeutic dac se
anticipeaz tratament nechirurgical (chimioterapie sau radioterapie) (20).
Pacienii cu tumori potenial rezecabile care se prezint cu sepsis al tractului biliar, de
cele mai multe ori datorit manevrelor anterioare de drenaj, necesit asanarea infeciei
naintea oricrui gest chirurgical (20).
Criteriile de non-rezecabilitate includ (66,153):
Infiltrare dincolo de ramurile biliare de al doilea ordin n ambii
hemificai
8

 Invazia vaselor mari (vena port sau artera hepatic), invazia ambelor
ramuri, dreapt i stng, ale portei, invazia ramurii venei porte de o parte
i a ramurii arterei hepatice controlateral
Invazie vascular extensiv pe o parte i invazie biliar controlateral
Invazie limfatic dincolo de staiile N1
Metastaze hepatice sau la distan

10. Opiuni i tehnici chirurgicale

10.1 Anatomie chirurgical
Anatomia segmentar a ficatului se bazeaz pe distribuia vaselor intrahepatice, fiind
descris n anii 50 de chirurgul i anatomistul francez Claude Couinaud (154), avantajele
practice ale acesteia n rezeciile hepatice fiind descrise la nceputul anilor optzeci (155).
Clasificarea Couinaud a anatomiei hepatice divide ficatul n opt segmente funcionale
independente. Fiecare segment are vascularizaia sa i drenaj biliar, n centrul fiecrui
segment existnd ramuri ale venei porte, arterei hepatice i canalelor biliare iar la
periferia fiecrui segment vase care dreneaz spre venele hepatice.
Vena hepatic dreapt mparte (hemi)ficatul drept n segmentele anterior i posterior.
Vena hepatic medie marcheaz separaia ntre (hemi)ficatul drept i cel stng, n planul
care trece prin fosa veziculei biliare i vena cav.
Vena hepatic stng mparte (hemi)ficatul stng ntr-un segment medial i unul lateral.
Vena port mparte ficatul n segmente superioare i inferioare; ramurile portale drept i
stng se bifurc superior i inferior n centrul fiecrui segment.
Datorit diviziunii biliare i vasculare, fiecare segment poate fi rezecat fr alterarea
viabilitii celor restante. Pentru ca ficatul restant s rmn viabil rezecia trebuie s
urmeze vasele din periferia segmentelor, ceea ce presupune linii de rezecie paralele
venelor hepatice, triada bilio-arterio-portal central fiind pstrat pentru fiecare
segment.

10. 2 Opiunile chirurgicale curative

Tratamentul chirurgical al CCH are trei obiective (50,158,162): excizia tumoral
complet cu margini histologice negative, nlturarea simptomatologiei legat de
obstrucia biliar i refacerea continuitii bilioenterale
Strategia chirurgical se bazeaz pe explorarea peroperatorie, necesitnd o bun
incizie abdominal, de obicei o subcostal dreapt care s permit i efectuarea unei
hepatectomii. Dac explorarea laparoscopic permite eliminarea cancerelor biliare
depite, explorarea cilor biliare extra i intrahepatice este cea care permite stabilirea
unui bilan intraoperator i aprecierea extensiei CCH la parenchimul hepatic (163).
Explorarea abdomenului ncepe cu examinarea ficatului, inclusiv lobul caudat, a
peritoneului i ganglionilor retropancreatici pentru a se nltura eventualele condiii de
inoperabilitate nedescoperite imagistic (metastaze hepatice sau peritoneale), urmat de
evaluarea tumorii din punct de vedere al invaziei locale, care presupune determinarea
eventualei invazii vasculare i a extensiei biliare (164);
Se apreciaz gradul de colestaz, atrofia lobar. Cu excepia blocurilor tumorale mari,
care au i semne de invazie portal, este greu de apreciat extensia tumorii, soluia fiind
9

rapida mobilizare a colecistului i secionarea coledocului supraduodenal, identificarea

venei porte i disecia retrograd a hepatocoledocului i tumorii (132,164).
Explorarea este facilitat de ecografia peroperatorie care poate descrie tumora sub
forma unei zone eterogene cu ecogenicitate superioar parenchimului hepatic, situat pe
traiectul cilor biliare. Ecografia permite aprecierea extensiei craniale sau caudale i a
interesrii convergenei primare sau a celor secundare, raportul tumorii cu parenchimul
hepatic, cu vena port i deceleaz metastazele hepatice sau ganglionare.
Redeschiderea patului vezicular n cazurile n care colecistul a fost exclus chirurgical
anterior i secionarea punii parenchimatoase(uneori fibroas) dintre segmentele 3 i 4
permit o mai bun expunere a treimii superioare a cii biliare (163).
Opiunile chirurgicale curative n tratamentul CCH sunt urmtoarele (165):
1.Rezecia cii biliare
2.Rezecie de ficat i de cale biliar
3.Rezecie combinat de ficat i vascular
4.Hepatopancreatoduodenectomie
5.Transplant hepatic

10.2.1. Rezecia cii biliare

Prima rezecie chirurgical a unui CCH a fost raportat de Brown n 1954 (166).
Procedura chirurgical a constat n dou intervenii succesive, realizate la Royal
Melbourne Hospital pe un pacient de 41 de ani cu icter prelungit.
Dup 1970 mai muli autori au raportat rezecii de cale biliar pentru CCH cu
anastomoze bilio-enterice.
Totui, n privina rezeciilor fr hepatectomie concomitent au fost remarcate probleme
innd de marginile chirurgicale negative proximal i supravieuirea la distan fr
recuren tumoral anastomotic (165).
Nakeeb i colaboratorii au publicat rezultatele experienei lor pe 196 de pacieni cu CCH
pe o perioad de 23 de ani, preferina colectivului fiind excizia cii biliare ca terapie
definitiv pentru CCH, efectund numai n 7% din cazuri hepatectomie parial (18).
Atitudinea contrasteaz puternic cu a celor de la MSKCC care realizeaz hepatectomie n
2/3 din cazuri(14) i mai ales cu a autorilor japonezi Tsuzuki (167) i Sugiura (168)
precum i cu a lui Madariaga (171) care efectueaz hepatectomii pariale n toate cazurile.
Un aspect important al controversei ine de marginea histologic obinut prin rezecie:
Nakeeb raporteaz o rat de margini histologic pozitive de dou-trei ori mai mare dect
cele raportate n majoritatea celorlalte serii (14,165,167-170)
Or, obinerea marginii histologice negative (R0) ofer ansa curativ cea mai mare i de
supravieuire pe termen lung (14,171,172).
Pe de alt parte Nakeeb recunoate c adugarea rezeciei hepatice pe lng excizia cii
biliare crete supravieuirea ns afirm c rata mare a mortalitii legate de rezeciile
hepatice ar anula orice posibil beneficiu(18).
Un articol publicat de colectivul de la Nagoya s-a referit la 54 de pacieni afectai de
tumori tip Bismuth-Corlette tip I i II (184), din care la 14 cazuri a fost realizat numai
rezecia de cale biliar. Studiul compar rezultatele hepatectomiilor drepte asociate cu
rezecii de lob caudat cu cele ale rezeciilor limitate, existnd puine date referitoare la
rezecii izolate de cale biliar fr hepatectomie. Autorii susin abordul chirurgical bazat
pe tipul colangiografic al tumorii: hepatectomia extins este ntotdeauna necesar atunci
cnd tumora este de tip nodular sau infiltrativ; dimpotriv, rezecia de cale biliar cu sau

10

fr hepatectomie limitat este adecvat n cazul tumorilor papilare fr infiltrare

tumoral superficial.
Aceste indicaii sunt discutabile conform lui Capussotti (178) datorit faptului c numai
doi pacieni cu tumori papilare au fost tratai prin rezecie izolat local.
Autorul menionat concluzioneaz afirmnd c rezecia local nu reprezint un tratament
adecvat pentru colangiocarcinomul hilar interesnd convergena hepatic, fiind
recomandate rezecii hepatice asociate.
n CCH Bismuth-Corlette tip I beneficii de supravieuire date de asocierea rezecie
biliar-rezecie hepatic au fost raportate dar este nevoie de studii suplimentare.
Rezecia local ar trebui prevzut numai pentru tumori Klatskin mici papilare fr
interesarea convergenei (tip BC I) limitate doar la peretele hepatic (Tis i T1) iar
extensia tratamentului ar trebui determinat n concordan cu condiia pacientului.

10.2.2. Rezecii hepatice i rezecia cii biliare

n anii 60 au fost introduse proceduri chirurgicale agresive constnd n rezecii
combinate de ficat i cale biliar, cu scopul de a obine rezecii curative cu margini
negative.
ncepnd din anii aptezeci rata de rezecabilitate n CCH a crescut prin adoptarea unei
atitudini mai agresive n rezecia convergenei biliare cu sau fr rezecie hepatic.
Chirurgii hepatobiliari (78,165,177-179,187-189) au prezentat rezultatele lor
concluzionnd c o abordare agresiv n rezecarea CCH este posibil cu rate de
mortalitate sczut, aceasta oferind i anse curative mai mari.
Langer a evideniat c rezecia radical, chiar cu tumor rezidual microscopic, ofer
supravieuire mai bun dect intubaia paliativ sau by-pass-ul iar DAngelica afirm c
la toi pacienii cu CCH potenial rezecabil chirurgul trebuie s fie totdeauna pregtit
pentru a realiza o hepatectomie parial (190).
Cteva studii au raportat supravieuiri semnificativ mai bune dup rezeciile hepatice
asociate.
n 1990 Boerma constata ntr-o revist a rezultatelor pe 581 de pacieni din literatur o
supravieuire mai mic la 5 ani pentru cei supui rezeciei locale dect cei operaii
extinse: 7% versus 17% (191).
Un studiu publicat n 2000 n Annals of Surgery a prezentat diferenele de abordare i
rezultatele din dou centre, unul american - Lahey Clinic Medical Center, Burlington,
Massachusetts i cellalt din Japonia - Nagoya University School of Medicine, pe baza
schimburilor de experien ntre colectivele celor dou clinici i vizitelor reciproce (192).
Cele dou cohorte au fost similare n privina numrului pacienilor tratai pe an per
perioada de studiu, datelor demografice, tipului tumoral i expertizei chirurgicale. Astfel,
cohorta Lahey a cuprins 100 de pacieni tratai n clinica respectiv ntre 1980 i 1995 (62
de brbai, 38 de femei) n timp ce cohorta de la Nagoya a cuprins 155 de pacieni (100
brbai, 55 femei) tratai ntre 1977 i 1995.
Diferene semnificative au existat n privina criteriilor de rezecabilitate, staging-ul
preoperator, extensia rezeciei, rata marginilor negative i supravieuirea pe termen lung.
Criteriile de rezecabilitate la Lahey Clinic au fost: 1)absena adenopatiilor, metastazelor
peritoneale i hepatice discontigue, 2) absena invaziei vasculare (portale sau arteriale
hepatice) i 3) absena invaziei organelor extrahepatice adiacente. Pentru chirurgii de la
Nagoya criteriile au fost mult mai liberale, singura contraindicaie absolut pentru

11

rezecie fiind invazia arterial hepatic bilateral sau invazia portal bilateral, detectate
preoperator prin angiografie.
Rata rezecabilitii a fost de 25% n cohorta Lahey n timp ce pentru cohorta japonez a
fost de 79%.
n 2001 Jarnagin, analiznd rezultatele a 80 de pacieni consecutivi, gsete supravieuire
la 5 ani de 37% la pacienii cu rezecie hepatic i 0% la cei fr astfel de rezecii. Pentru
a exclude posibilitatea ca diferenele de supravieuire s se datoreze ratei de radicalitate,
analiza a fost repetat incluznd numai pacienii R0 i rezultatele au fost confirmate (77).
n studiul publicat de Kondo n 2004 pe 40 de pacieni consecutivi cu rezecie R0, cei 9
pacieni cu rezecie izolat de cale biliar au avut o supravieuire semnificativ redus
comparativ cu cei 17 pacieni la care s-a asociat hepatectomie dreapt (145).
Launois a artat c rezecabilitatea crete proporional cu rata hepatectomiei (179).

10.2.2.1. Necesitatea hepatectomiei i a rezeciei segmentului I (lobului

caudat)
Cancerul convergenei hepatice se extinde nu numai ctre canalele hepatice drept i stng
dar i de-a lungul canaliculilor biliari mici de la nivelul hilului, n direcie cranial i
dorsal (129).
Seyama i Makuuchi arat c exist dou puncte-cheie pentru a putea obine rezecia
radical a CCH.
Primul const n ndeprtarea parenchimului hepatic adiacent hilului hepatic mpreun cu
placa hilar iar hepatectomia dreapt extins sau hepatectomia stng sunt preferabile
pentru a ndeprta infiltrarea neoplazic a canalelor hepatice.
Al doilea punct-cheie este rezecia lobului caudat i rezecia prii inferioare a
segmentului 4 pentru a reui extirparea infiltrrii neoplazice a canalelor biliare mici
perihilare (129).
Prima descriere a unei rezecii de lob caudat a fost fcut de Blumgart n 1979 (188),
acesta efectund o rezecie hepatic unui brbat de 51 de ani cu CCH. Lobul caudat,
hemificatul stng i un segment al hemificatului drept au fost rezecate en-bloc.
Necesitatea rezeciei lobului caudat a fost descris de autorii japonezi (165,193,194),
Nimura fiind primul dintre acetia.
Astfel, n 1983 Tsuzuki (193) a raportat 16 cazuri de rezecie hepatic pentru cancer al
cii biliare proximale, lobul caudat fiind rezecat mpreun cu hemificatul stng la 8
pacieni i cu hemificatul drept la 1 pacient. Mizumoto (195) a raportat n 1986 8 cazuri
de rezecie de lob caudat la 13 cazuri de hepatectomie pentru CCH. Iwasaki (196) a
descris rezecii pariale de lob caudat n 9 hepatectomii. Nimura (194) a gsit invazie
neoplazic microscopic a canaliculelor biliare ale lobului caudat la 44 din 46 de pacieni
care au avut rezecie curativ de lob caudat.
Eficacitatea rezeciei lobului caudat a fost publicat pentru prima dat de Sugiura (197),
rata de supravieuire la 5 ani fiind n studiul lor retrospectiv de 46% cu lobectomie de
caudat i de 12% fr rezecia segmentului 1.

10.2.3. Rezecie combinat de ficat i vascular

Pe msura dezvoltrii tehnicilor chirurgicale hepatectomiile combinate cu reconstruciile
vasculare au fost realizate ca metod potenial curativ pentru CCH, persistnd
controversa asupra beneficiului acestei metode n privina supravieuirii pe termen lung.
12

Mai multe studii (14,144, 176,181,202) au demonstrat supravieuiri mai mari la pacienii
la care s-au efectuat rezecii curative.
n studiul lui Shimada (202) rata rezeciei curative la pacienii care au suferit reconstrucii
vasculare a fost aproape aceeai ca la pacienii care nu au avut reconstrucie. Dat fiind
rata mai mare de invazie vascular n cazurile cu reconstrucie, rezult c reconstrucia
vascular contribuie la creterea rezeciilor curative.
Mai multe rapoarte prezentnd hepatectomii combinate cu rezecii vasculare i
reconstrucie pentru maligniti biliare au aprut ns doar cteva au descris efectele
asupra supravieuirii sau indicaiile, Nimura artnd n 1991 c o chirurgie agresiv poate
oferi supravieuire neateptat de lung (201).
Neuhaus i Ishiyama (181,203) au raportat analize multivariate dup rezecii R0, artnd
c rezecia adiional a venei porte a fost singura variabil cu influen semnificativ pe
supravieuirea pacienilor cu CCH. n acelai sens Shimada (202) arat n seria publicat
c doi pacieni cu invazie vascular care au beneficiat de reconstrucie vascular au
supravieuit mai mult de trei ani, concluzionnd c rezecia cu reconstrucie vascular a
contribuit la creterea controlului local al cancerului.
Complicaiile reconstruciei vasculare variaz de la insuficien hepatic datorit
trombozei portale la locul anastomozei la abces hepatic datorit obstruciei arterei
hepatice anastomozate.
n studiul su din 2000 prezentnd experiena unui singur centru, Gerhards (205) gsete
prin analiz univariat c rezeciile vasculare extinse i rezeciile vasculare sunt
predictori semnificativi ai mortalitii crescute n timpul tratamentului pentru CCH.
Rezecia venei porte a fost propus ca parte a tehnicii no touch n tratamentul CCH,
susinut de colectivul de la Berlin condus de Neuhaus. n studiul lor publicat n 1999
(180) rezecia venei porte a fost utilizat att n hepatectomiile drepte ct i cele stngi,
gsindu-se infiltrare tumoral (confirmat histologic) n 22% din specimene, n cazul
rezeciilor stngi aceasta fiind de 50%.
Dei rezecia de ven port a fost asociat cu o supravieuire mai bun, acest lucru a ieit
n eviden numai cnd a fost exclus mortalitatea primelor 60 de zile; mortalitatea
primelor 60 de zile dup rezecie a fost de 17% comparativ cu cea de 5% n cazul
pacienilor care nu au suferit rezecii de ven port (181). Comentnd aceste rezultate
Pariqh trage concluzia c rezecia de rutin a venei porte nu poate fi recomandat
deoarece rata complicaiilor este mare i infiltrarea portei lipsete n majoritatea
specimenelor (158).
O atitudine similar o are i Konstadoulakis ntr-un articol publicat n 2008, artnd c
rezeciile hepatice majore cu rezecie vascular concomitent, atunci cnd sunt necesare,
sunt justificate pentru pacienii cu tumori BC tip III i IV cu ganglioni negativi (206).

10.2.4 Hepatopancreatoduodenectomia (HPD)

Unii autori japonezi au ncercat pentru cancerele difuze ale cii biliare i pentru cancerele
veziculei biliare un demers i mai agresiv constnd n rezecie hepatic extensiv asociat
cu pancreatoduodenectomie adic HPD.
n anii nouzeci Nimura (207), Tsukada (208) i Miyagawa (160) au prezentat studii
retrospective privind HPD pentru cancere avansate ale cii biliare artnd c progresul
experienei chirurgicale a dus la scderea ratei morbiditii i creterea ratei supravieuirii
iar Kosuge arat n studiul su c pancreatoduodenectomia a fost efectuat numai atunci
13

cnd extinderea tumoral n coledocul intrapancreatic evideniat microscopic a

reprezentat singurul obstacol pentru rezecia curativ (144).

10.2.5 Transplantul hepatic

nu constituie obiect de studiu pentru aceast

lucrare.

11. Complicaiile postoperatorii

n sens larg autorii clasific complicaiile care apar dup chirurgia CCH n minore i
majore (209) sau precoce i tardive (210).
n seria de la Nagoya complicaiile minore au aprut la 37% din pacieni, cele mai
frecvente au fost: revrsatul pleural, infecia plgii operatorii, fistula biliar.
Revrsatul pleural este curent ntlnit n evoluia postoperatorie, n seria japonez
amintit fiind prezent la 62,9% din pacieni (209) datorit protocolului agresiv care
prevede toracocentez pentru revrsatele pleurale pentru a preveni atelectaziile, fiind
semnificativ asociate cu hepatectomiile drepte fa de cele stngi sau centrale.
Infecia plgii operatorii apare mai frecvent la pacienii care dezvolt i insuficien
hepatic, fiind de reinut i aspectul privitor la drenajul biliar preoperatoriu: n seria
japonez citat toi pacienii care au dezvoltat infecia plgii (37,1%, adic 39 din 105) au
avut drenaj preoperatoriu i culturi pozitive din bil. La 30 din cei 39 de pacieni
microorganismele izolate din plaga chirurgical infectat au fost identice cu cele din bil
(209).
Fistula biliar este o complicaie uoar, care se remite fr reintervenie.
Complicaiile majore au aprut la 43,8% dintre pacieni; cele mai frecvente au fost
reprezentate de insuficiena hepatic, alte insuficiene de organ, bacteriemie, abcese
intraabdominale, sngerri intraabdominale, dehiscene anastomotice.
Alte dou serii japoneze au raportat morbiditi de 33% (173) respectiv de 14% (211) n
timp ce seria de la Tampa, Florida raporteaz o rat a complicaiilor de 50% (212). Dou
serii japoneze recente au raportat zero mortalitate postoperatorie, cu morbiditi de 43%,
respectiv 48% (129,145)
Ca moment al apariiei complicaiilor, Meunier i Launois i colaboratorii le clasific n
precoce i tardive (210).

12. Factori prognostici ai supravieuirii dup

chirurgia rezecional pentru CCH
Numeroase studii au stabilit corelaii ntre factori clinici i patologici i supravieuirea
pacienilor cu CCH dup rezecie.
n dou articole, publicate n 1992 i 1993, colectivul de la Nagoya a studiat factorii care
influeneaz supravieuirea la pacienii tratai pentru cancere ale cii biliare.
Analiza multivariat Cox a identificat dou variabile ca fiind prognostice: invazia
pancreatic i invazia perineural.
Invazia pancreatic a fost observat la 8,3% din tumorile Klatskin. Nu au fost
supravieuitori la 5 ani n grupul celor cu invazie pancreatic, riscul de deces pentru un
astfel de pacient fiind de 2,4 ori mai mare dect al unuia fr invazie pancreatic.

14

Invazia perineural a fost al doilea factor evideniat ca fiind semnificativ pentru

supravieuirea pacienilor cu cancere ale cilor biliare de analiza multivariat. Riscul de
deces al unui pacient cu invazie perineural este de 2,76 ori mai mare dect al unui
pacient fr o astfel de invazie.
n plus, invazia pancreatic a fost corelat statistic cu localizarea tumorii primare n
cancerele cii biliare medii i distale pe cnd invazia perineural nu a fost corelat cu
localizarea tumorii primare, ceea ce face din invazia perineural un factor pronostic
independent, indiferent de localizarea tumorii.
Studiul conchide c pacienii care au invazie pancreatic i invazie perineural au cel mai
nefavorabil prognostic, riscul de deces fiind de 6,65 ori mai mare dect la cei fr astfel
de invazii (214).
Un alt studiu japonez, publicat de Ogura i colaboratorii n 1994 (215) s-a referit la
importana statusului marginii chirurgicale, n special a celei disecate n direcie
transversal, pe baza recomandrilor Societii Japoneze de Chirurgie Biliar care a
propus ca marginile de rezecie n toate planurile de disecie s fie la cel puin 5 milimetri
fa de frontul tumorii. Cei 60 de pacieni avnd cancere ale cii biliare extrahepatice care
au avut rezecie radical au fost mprii n dou grupuri: grupul A, fr invazie tumoral
n cei 5 mm ale marginii disecate (28 de pacieni) i grupul B, cu invazie tumoral n cei
5 mm disecai n direcie transversal (32 de pacieni).
Ratele de supravieuire cumulativ, incluznd cele dou decese operatorii, au fost de
92,4%, 80,1% i 80,1% la un an, 3 ani i respectiv 5 ani n grupul A i mult mai mici n
grupul B: 79,4%, 29,0% i 17,6% la un an, 3 i respectiv 5 ani, diferena n supravieuire
fiind semnificativ statistic
Recurena tumoral a fost consemnat la 31 de pacieni din cei 60 care au avut rezecii
radicale (51,7%). Incidena recurenei tumorale a fost de 25% n grupul A i de 75% n
grupul B, fiind semnificativ statistic.
Modul recurenei tumorale a fost posibil de examinat cu precizie n 20 de cazuri.
Recurena local a avut cea mai mare inciden (75%), urmat de diseminarea
peritoneal (35%) i de metastazele hepatice sau pulmonare (25%). Cea mai mare
prevalen a recurenei locale s-a consemnat pentru cancerele hilare (90% dintre acestea)
fa de 50% din cancerele cii biliare distale, n timp ce metastazele hepatice sau
pulmonare s-au ntlnit la 20% din pacienii cu cancere hilare i la 50% din cei cu
carcinoame ale cii biliare distale.
Factorii identificai ca influennd supravieuirea pe termen lung au fost: tipul histologic,
invazia tumoral a marginii de rezecie i prezena metastazelor limfatice. Astfel, din cei
18 pacieni care au avut supravieuire ndelungat, 72,2% au avut adenocarcinoame
papilare i bine difereniate. n privina metastazelor ganglionare limfatice, infiltrrii
limfatice, venoase i perineurale ratele consemnate au fost de 16,7%, 55,6%, 44,4% i
respectiv de 50%. (215).
Studiul publicat n 2000 de colectivul condus de Nagy Habib, pe un lot de 29 de pacieni
cu tumori Klatskin operai de ctre un singur chirurg ntre 1990 i 1996 la Hammersmith
Hospital (Londra) a evideniat prin analiz univariat urmtorii factori ca fiind indicatori
de prognostic nefavorabil: ganglioni limfatici pozitivi, invazie vascular, stadiu tumoral
avansat, margini tumorale negative, prezena mutaiei p53 i sexul feminin. Analiza
multivariat nu a indicat nici unul din aceti factori drept factor independent n relaie cu

15

supravieuirea. Factorii prognostici pozitivi identificai au fost: margini histologice

negative, absena invaziei vasculare i absena metastazelor ganglionare(216).
O alt serie european, de la Amsterdam, gsete clasificarea Bismuth-Corlette predictor
al morbiditii postoperatorii (tipurile I i IIIb au fost asociate cu rate mai sczute) iar
hipoalbuminemia (valori serice sub 35g %) i rezeciile hepatice extinse cu rezecii
vasculare asociate predictori de mortalitate crescut (205).
Echipa european cu cea mai agresiv conduit n rezecia CCH, cea de la Berlin
condus de Neuhaus raporteaz drept factori semnificativi pentru supravieuire (analiz
multivariat) radicalitatea chirurgical, infiltrarea perineural, limfangita carcinomatoas
i grading-ul histopatologic, subliniind c rezecia R0 a fost cel mai puternic determinant
al supravieuirii (180).
Un articol de referin a fost publicat de colectivul de la Memorial Sloan- Kettering
Cancer Center din New York, condus de Leslie H. Blumgart n 2001 (77).
Din cei 225 de pacieni cu CCH tratai n 10 ani (ntre 1991 i 2000, perioada relativ
scurt asigurnd omogenitate privind evaluarea pacienilor i tratamentului), 160 au fost
explorai cu intenie curativ; 80 de pacieni au fost rezecai, la 62 dintre ei obinndu-se
rezecie R0 iar la ceilali 18 rezecie R1.
Supravieuirea a fost semnificativ mai lung dup rezecia R0 dect dup R1 (42 versus
21 de luni, incluznd decesele perioperatorii).
Analiza univariat a factorilor cu influen asupra supravieuirii a selectat rezecia cu
margini negative, hepatectomia parial concomitent, tipul histologic bine difereniat i
invazia portal. Dup analiza multivariat au rmas rezecia cu margini negative,
hepatectomia parial concomitent i tipul histologic bine difereniat; metastazele n
ganglionii limfatici hepatoduodenali nu au constituit un factor semnificativ.
Datorit importanei statusului marginilor rezecate n dictarea prognosticului, analiza a
fost repetat pentru pacienii cu rezecii R0 pentru a determina dac apar variabile
adiionale semnificative. La analiza univariat, hepatectomia parial concomitent, tipul
histologic bine difereniat, invazia portal i atrofia lobar au fost asociate cu prelungirea
supravieuirii. La analiza multivariat doar rezecia hepatic asociat a rmas un predictor
semnificativ, nc o dat invazia ganglionilor limfatici neavnd impact pe supravieuire
(77).
Un rezultat similar a fost raportat i de un colectiv de la Birmingham (218).
Spre deosebire de aceste rezultate, n seria de la Tokyo a lui Makuuchi analiza
multivariat gsete tocmai invazia ganglionilor limfatici drept singurul factor predictiv
al supravieuirii, dup ce analiza univariat a evideniat corelaia tumorii reziduale,
invaziei perineurale i invaziei ganglionare limfatice cu supravieuirea pe termen lung.
Autorii arat ns c acest fapt nu trebuie s mpiedice chirurgul s fac un clearance
tumoral i ganglionar complet pentru a oferi ansa unei bune supravieuiri (129).
Un studiu austriac publicat de Puhalla i colaboratorii (219) privind importana
intensitii sclerozei tumorale ajunge la concluzia c aceasta nu are influen asupra ratei
rezecabilitii i nici asupra supravieuirii pacienilor. n schimb constat pe lotul lor de
37 de pacieni rezecai pentru CCH c factorii evideniai de analiza univariat ca
influennd supravieuirea pacienilor au fost stadiile R, N i T: rezecia tumoral cu
margine negativ (tumor-free) (R), absena metastazelor ganglionare (N) i mrimea
tumorii (T).

16

Datorit corelaiei mari ntre stadiul R i stadiul N statusul ganglionar limfatic a fost
exclus din modelul Cox atunci cnd scleroza tumoral i pattern-ul de cretere tumoral
au fost incluse n analiza multivariat, stadiul R rmnnd singurul parametru
semnificativ.
Pacienii cu rezecie curativ i fr metastaze ganglionare au avut cea mai lung
supravieuire, cu o median de 83,6 luni (219).
Publicat n 1999, studiul lui Kosuge (65 de pacieni rezecai din 89 de intervenii pentru
CCH) a evideniat ca factori predictivi independeni ai supravieuirii: extensia
transmural la vezicula biliar, statusul ganglionilor limfatici, marginile histologice
negative, tipul histologic al leziunii i sexul pacienilor.
Dintre factorii menionai, clearance-ul marginilor rezecionale i statusul ganglionar au
fost strns legate de strategia tratamentului chirurgical. Statusul ganglionar limfatic a fost
un factor semnificativ pentru supravieuire, confirmnd concluziile altor studii (16, 177,
197, 213, 217, 221). Totui supravieuirea pacienilor cu metastaze limitate la ganglionii
limfatici regionali a fost similar cu a celor fr metastaze, acest rezultat susinnd
demersul de a include disecia ganglionar sistematic n procedurile rezecionale.
Tipul rezeciei a fost singurul factor predictiv n seria de la Rochester University (Statele
Unite); aceasta cuprinde ns global toate localizrile extrahepatice de
colangiocarcinoame (223).
La o concluzie similar ajunge i Zervos pe o serie de 31 de pacieni cu rezecii
concomitente de cale biliar i hepatice pentru CCH (fig. 35), care arat c chiar i cu
margini pozitive pacienii rezecai au avantaj de supravieuire; totul are ns un cost:
aprox 50% din pacieni au avut complicaii perioperatorii semnificative iar mortalitatea
de 16%, datorat : 1) rezeciei agresive care a dus la pierderi excesive de parenchim
hepatic i 2) comorbiditilor medicale semnificative n subgrupul pacienilor btrni, cu
stare general precar (212).
Un studiu publicat n 2008 de Ito i colaboratorii pe 91 de pacieni cu CCH tratai ntre
1985 i 2006, din care 69 au fost explorai chirurgical (cu rezecabilitate de 55% i
rezecie R0 obinut la 63% din cei rezecai) a demonstrat drept factori predictivi de
supravieuire marginile histologice negative, hepatectomia concomitent, absena
metastazelor ganglionare, grading-ul tumoral bine difereniat i stadiu tumoral mic (224).
Majoritatea autorilor sunt deci de acord c rezecia complet a tumorii cu obinerea de
margini negative reprezint cel mai important factor prognostic al supravieuirii (14,
18,175, 217); acestea sunt obinute de regul prin asocierea unei rezecii hepatice
(77,179,218).
Ali factori asociai cu creterea supravieuirii sunt: stadiu tumoral mic, absena
metastazelor ganglionare, rezecia lobului caudat, absena invaziei perineurale, absena
atrofiei lobare, grading-ul tumoral, sexul feminin (129,207,222).
Prevenirea complicaiilor postoperatorii i mbuntirea evoluiei ca i definirea
factorilor predictivi ai supravieuirii dup rezecia chirurgical rmn n continuare
provocri pentru chirurgia hepatobiliar (211,222).

17

PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL III
MATERIAL I METOD
3.1. Identificarea lotului de pacieni
Prin consultarea retrospectiv a bazei de date i arhivei serviciului de chirurgie
visceral i transplant hepatic de la CHU (Centre Hospitalier Universitaire) din Rennes,
Frana au fost identificai 62 de pacieni care au fost tratai pentru tumori Klatskin n
perioada 1 ianuarie 1994 - 31 iulie 2004.
Dintre acetia, 56 au fost supui interveniei chirurgicale, 33 fiind operai cu
intenie curativ iar 23 suferind intervenii paliative. Patru pacieni au fost considerai
inoperabili iar la doi dintre pacieni s-a optat pentru transplant hepatic, unul nefiind
efectuat datorit peritonitei gsite la laparotomia primitorului (tabelul I).
Tabelul I. Distribuia cazurilor de tumori Klatskin identificate
Nr. cazuri
33
23
4

Pacieni operai cu intenie curativ

Pacieni cu intervenii chirurgicale paliative
Pacieni cu intervenii nechirurgicale paliative
2
Transplant
Total

%
53.23%
37.10%
6.45%
3.23%

62

Cei doi pacieni supui transplantului au fost exclui din studiu, astfel c lotul
recrutat a fost de 60 de pacieni.

18

Structura lotului recrutat

3.1.1.Vrsta n lotul recrutat i relaii statistice n funcie de tipul

interveniei
. Indicatorii statistici ai vrstei n funcie de felul interveniei
Media Media
Dev.std Er.std Min Max Q25
vrstei 95% 95%

Intervenie
chirurgical
(RCBEH,RHA)
Interveniipaliative
chirurgicale
Interveniipaliative
nechirurgicale
Total

Mediana Q75

61.42

57.82

65.02

10.15

1.77

40.00

77.00 54.00

63.00

69.00

63.09

58.85

67.32

9.80

2.04

44.00

78.00 54.00

63.00

72.00

79.25

74.16

84.34

3.20

1.60

76.00

82.00 76.50

79.50

82.00

63.25

60.52

65.98

10.56

1.36

40.00

82.00 54.00

64.00

72.00

Vrsta pacienilor din loturile analizate a prezentat diferene semnificativ statistice

n funcie de felul interveniei. Astfel, se remarc faptul c pacienii cu intervenie
chirurgical au vrsta semnificativ mai mic (F=5.94, p=0.0045, 95%CI) comparativ cu
vrsta pacienilor cu intervenii paliative nechirurgicale:

3.1.2. Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor i tipul

interveniei n lotul recrutat
19

Exist o asociere semnificativ ntre sexul pacienilor i felul interveniei; astfel,

n cazul interveniilor nechirurgicale frecvena cazurilor de sex feminin este semnificativ
mai mare (75%) comparativ cu frecvena acestei intervenii la pacienii de sex masculin
(25%).
Repartiia cazurilor n funcie de felul interveniei i sexul pacienilor
Felul interveniei
Total
Paliative
Paliative
Rezecii chirurgicale
chirurgicale
nechirurgicale
Feminin
Masculin
Total

13
39.39%
20
60.61%
33

5
21.74%
18
78.26%
23

3
75.00%
1
25.00%
4

21
39
60

3.2. Lotul de studiu

Din lotul recrutat de 60 de pacieni am reinut cazurile la care s-a intervenit
chirurgical.
Distribuia cazurilor n funcie de tipul interveniei chirurgicale
Pacieni operai cu intenie curativ
Pacieni cu intervenii chirurgicale paliative
Total

Nr. cazuri %
33
58.93%
23
41.07%
56

Studiul propriu-zis s-a realizat pe cei 33 de pacieni la care s-a efectuat

intervenia chirurgical cu intenie curativ din cei 56 supui operaiei, ceea ce a
nsemnat o rezecabilitate de 58,9%.

20

Distribuia cazurilor n funcie de tipul interveniei chirurgicale

Pacienii lotului au fost mprii n dou grupe, n funcie de tipul interveniei:
1) 7 pacieni la care s-a efectuat rezecia cii biliare extrahepatice (convergena
hepatic i calea biliar principal pn la nivel suprapancreatic) (RCBEH)
2) 26 de pacieni au beneficiat, pe lng rezecia cii biliare extrahepatice, i de
rezecii hepatice asociate (RHA), mai mult sau mai puin extinse, cu sau fr
rezecia segmentului 1 (lobului caudat).
Distribuia cazurilor n funcie de tipul interventiei
Tipul interveniei

RCBEH & RHA

RCBEH
Total

Nr. cazuri
%
26
78.79%
7
21.21%
33

Prin urmare, lotul studiat poate fi reprezentat schematic astfel:

21

Distribuia cazurilor n lotul de studiu

3.2.1. Structura demografic a lotului de studiu

3.2.1.1.Repartiia cazurilor n funcie de sex
n tabelul VIII este prezentat structura pe sexe a lotului studiat, regsindu-se o
uoar predominan masculin, care ns nu este semnificativ statistic.
Tabelul VIII. Repartiia cazurilor n funcie de felul interveniei i sexul pacienilor
Felul interveniei
Total
RCBEH
RCBEH & RHA
Feminin
Masculin
Total

11
15.38%

84.62%

15
25.00%

75.00%

26

13
20
33

Frecvena cazurilor este comparabil la sexul feminin (15.4%) cu cea regsit la

sexul masculin (25%) pentru RCBEH, respectiv 75% vs. 84,2% pentru RCBEH & RHA
(fig.6).

22

Fig. 6. Repartiia cazurilor n funcie de felul interveniei i sexul pacienilor

Nu exist o asociere semnificativ ntre felul interveniei chirurgicale i sexul

pacienilor (2=0.87, p=0.35, r=-0.3, 95%CI (tabelul IX).

CAPITOLUL IV
REZULTATE
4.1. Semne i simptome preoperatorii
Din consultarea foilor de observaie clinic a fost reinut prezena sau absena
preoperatorie a urmtoarelor semne i simptome: icter sclero-tegumentar, durere, grea,
scdere ponderal, astenie, anorexie, febr, prurit.
Pacienii care au beneficiat de RCBEH au avut asociat mai frecvent prurit
(=0.62, p=0.009), anorexie (=0.79, p=0.0073) i scdere ponderal mai mare (=5.16,
p=0.0071), aceste semne i simptome putndu-se considera factori ce pot influena
decizia medical comparativ cu ceilali luai n analiza corelaiei multiple.

4.2. Datele de laborator

Au fost analizate valorile preoperatorii ale:
o hemoglobinei (prag de referin 12 g %)
o hematocritului
o fosfatazei alcaline (prag de referin 350 U/L )
o ASAT
o ALAT
o Bilirubin totala i direct (prag de referin 50 moli/litru).

23

Valorile medii ale hemoglobinei i hematocritului nu au prezentat diferene

semnificative n funcie de felul interveniei i valorile medii ale hematocritului nu au
prezentat diferene semnificative n funcie de felul interveniei.
Indicatorii statistici ai fosfatazei alcaline n funcie de felul interveniei
Media
Media
Dev.std Er.std
Min
Max
Q25 Mediana
Ph.alc. -95% -95%
RCBEH
RCBEH & RHA
All Grps

502.7
685.1
647.3

334.9
504.3
500.6

670.5
865.9
794.1

164.1
208.8
558.2

76.2
89.8
73.3

177.0
80.0
80.0

846.0
2979.0
2979.0

244.0
339.0
339.0

Q75

483.5
464.0
464.0

782.0
880.0
782.0

Valorile medii ale fosfatazei alcaline au prezentat diferene semnificative (F=3.01,

p=0.031, 95%CI) n funcie de tipul interveniei. Astfel, n cazul RCBEH asociate cu
rezecie hepatic valorile au fost semnificativ mai mari (685.1208.8DS) comparativ cu
valorile nregistrate n cazul RCBEH fr rezecie hepatic asociat (502.7164.1DS).
Indicatorii statistici ai ASAT n funcie de felul interveniei
Media
Media
Dev.std Er.std
Min
Max
ASAT -95% -95%
RCBEH
RCBEH & RHA
All Grps

63.2
91.8
85.7

43.6
74.6
71.4

82.7
109.0
100.0

30.8
56.7
53.3

8.9
8.5
7.1

18.0
19.0
18.0

116.0
246.0
246.0

Q25 Mediana

Q75

51.0
52.0
52.0

73.0
132.0
116.5

60.5
63.5
63.5

Valorile medii ale ASAT au prezentat diferene semnificative n funcie de felul

interveniei, valoarea nivelului de semnificaie a testului (p=0.00991, p<<0.05) ct i
valoarea statisticii F (F=4.81) confirmnd aceast concluzie.
Indicatorii statistici ai ALAT n funcie de felul interveniei
Media Media
Dev.std Er.std Min
Max
ALAT -95% -95%
RCBEH
RCBEH & RHA
All Grps

85.7
171.7
153.3

50.1
115.5
107.9

121.3
227.9
198.6

56.0
184.9
169.2

16.2
27.9
22.6

34.0
27.0
27.0

193.0
843.0
843.0

Q25 Mediana Q75

35.0
65.0
63.0

75.0
97.0
82.5

102.0
164.0
154.5

Valorile medii ale ALAT n cazul RCBEH & RHA au prezentat valori semnificativ mai
mari (171.7184.9DS) comparativ cu valorile nregistrate n cazul RCBEH (85.756DS).
Indicatorii statistici ai bilirubinei totale n funcie de tipul interveniei
Media
Media
Dev.std Er.std
Min
Max Q25 Mediana
Bb total -95% -95%
RCBEH
RCBEH &
RHA
All Grps

Q75

314.2

207.4

420.9

168.0

48.5

136.0

560.0

148.0

289.5

462.0

251.6

203.5

299.7

154.3

23.8

68.0

618.0

124.0

204.0

354.0

265.5

222.4

308.6

158.0

21.5

68.0

618.0

134.0

211.0

397.0

24

n cazul RCBEH&RHA valorile bilirubinei totale au fost semnificativ mai mici

(251.6154.3DS) comparativ cu cele nregistrate n cazul RCBEH fr rezecie hepatic
asociat (314.2168DS)
Valorile medii ale bilirubinei totale au prezentat diferene semnificative n funcie
de felul interveniei, att valoarea nivelului de semnificaie a testului (p=0.022) ct i
valoarea statisticii F (F=4.47) confirm aceast concluzie.
Tabelul XXXII. Indicatorii statistici ai bilirubinei directe n funcie de felul interveniei
Media
Media
Dev.std Er.std
Min
Max Q25 Mediana
Bb direct -95% -95%
206.2
RCBEH
RCBEH & RHA 165.9
175.2
All Grps

131.5
130.2
143.7

280.8
201.7
206.8

117.5
111.8
113.3

33.9
17.7
15.7

51.0
34.0
34.0

359.0
392.0
392.0

101.0
66.0
71.0

Q75

218.0
138.0
144.0

290.0
256.5
266.0

n cazul RCBEH asociate cu rezecie hepatic valorile au fost semnificativ mai

mici (165.9111.8DS) comparativ cu valorile nregistrate n cazul RCBEH fr rezecie
hepatic asociat (206.2117.5DS)
Valorile medii ale bilirubinei directe au prezentat diferene semnificative (F=6.16,
p=0.028, 95%CI) n funcie de tipul interveniei Aprecierile au fost fcute pentru un
interval de confiden de 95

4.3. Indicele de mas corporal

Indicatorii statistici ai IMC n funcie de felul interveniei
Media Media
Dev.std Er.std Min
Max Q25
IMC
-95% -95%
RCBEH
RCBEH & RHA
All Grps

25.1
28.0
27.3

21.6
25.0
24.9

28.6
31.0
29.7

5.5
9.3
8.5

1.6
1.5
1.2

19.9
20.8
19.9

34.9
61.7
61.7

20.2
23.3
22.6

Mediana

Q75

24.0
25.0
25.0

27.8
29.8
28.4

25

Categ. Box & Whisker Plot: IMC

IMC: F(1,48) = 1.0135, p = 0.3191;
Kruskal-Wallis-H(1,50) = 1.1903, p = 0.2753
38
36
34
32

IMC

30
28.0

28
26

25.1

24
22
20
18
16
RCBEH

RCBEH & RHA

Mean
MeanSE
MeanSD

Fig. 22. Valorile medii, deviaia standard i eroarea standard ale IMC n funcie de felul
interveniei

Valorile indicelui de mas corporal n cazul pacienilor cu RCBEH nu prezint

diferene semnificative comparativ cu valorile IMC n cazul pacienilor RCBEH&RHA
(F=1.01, p=0.319, 95%CI)

4.4. Drenaj biliar preoperatoriu

n perioada luat n studiu drenajul preoperatoriu al cilor biliare nu a fost o
opiune practicat metodic, doar trei pacieni beneficiind de aceast procedur.

4.5 Clasificarea Bismuth-Corlette

26

Rezecia cii biliare extrahepatice a fost opiunea pentru toate cazurile de tip
Bismuth-Corlette I. RCBEH cu rezecie hepatic asociat a fost aplicat cazurilor
ncadrate n tipurile Bismuth-Corlette II, III i IV

4.6. Clasificarea TNM

n privina interesrii ganglionilor limfatici regionali, categoria N din clasificarea

TNM, am operat modificrile pentru ncadrarea acesteia n definiiile ultimei ediii (a
aptea), n sensul contopirii N1 i N2 n N1, metastaze n ganglionii regionali.

27

Analiza clasificrii TMN n funcie de intervenia chirurgical evideniaz

urmtoarele aspecte:
1. legate de extinderea tumoral- factorul T

n cazul pacienilor ce prezint stadiul T3 intervenia chirurgical a fost n toate

cazurile (100%) RCBEH & RHA. n cazul T2, RCBEH & RHA a fost efectuat la 80%
dintre pacieni.
Aceste aspecte justific asocierea semnificativ a tipului de intervenie cu clasificarea
TMN (factorul T) a cazurilor (2=7.79, p=0.02, r=-0.904, 95%CI

28

2. legate de invazia ganglionilor limfatici regionali- factorul N

Dei pentru cazurile cu N0, n 77.27% din situaii s-a efectuat RCBEH & RHA
(tabelul XLIV, fig. 30), rezultatele testelor neparametrice au demonstrat absena unei
asocieri semnificative (2=0.51, p=0.85, r=0.16, 95%CI) ntre factorul N al clasificrii
TNM i felul interveniei (RCBEH & RHA vs. RCBEH)

4.7. Rezeciile hepatice asociate

4.8. Extinderea
rezecate)

hepatectomiei (numrul segmentelor

29

i
e
i
m
o
t
c
e
t
a
p
e
h

a
e
r
e
d
n
i
t
x
E

Histogram:

Include condition: interventie chirurgicala curativa

16
14

13

12

No. of obs.

10
8
6

6
4
2

3
2
1

0
3

numarul segmentelor rezecate

4.9. Tipul de rezecie (R0, R1)

Invadarea microscopic a marginilor canalelor biliare a fost identificat n lotul de
studiu la 33.3% din cazuri n timp ce margini de rezecie neinvadate au fost regsite la
66.67% din cazuri.
Tipul de rezectie
R0 - margini de
rezectie
microscopic
neinvadate,
66.67%

R1 - margini de
rezectie
microscopic
invadate,
33.33%

R0 - margini de rezectie microscopic

neinvadate
R1 - margini de rezectie microscopic
invadate

Distribuia cazurilor n funcie de tipul de rezecie

30

Fig. 34. Repartiia cazurilor n funcie de felul interveniei vs.

tipul de rezecie

Marginile de rezecie ale canalelor biliare microscopic invadate prezint o

corelaie semnificativ cu RCBEH (r=0.56, p=0.033, 9%CI), ntre aceste aspecte
existnd o asociere semnificativ (Yates 2=4.31, p=0.037, 95%CI)

4.10. Rezecia segmentului 1 (lobul caudat)

Segmentelehepaticerezecate
hepatectomie stanga,
30.77%

hepatectomie
stanga,
11.54%

hepatectomie
dreapta,
3.85%

Alte segmente,
23.08%

Segmetectomie
izolata,
3.85%

Rezecia
segmentului 1,
76.92%

Alte segmente

Hepatectomie
centrala,
3.85%

Rezecia segmentului 1

hepatectomie dreapta,
46.15%

hepatectomie stanga
hepatectomie dreapta

Fig. 35. Distribuia cazurilor n funcie de rezecia segmentului 1

31

4.11. Influena rezeciei segmentului

parametrului R (tipul rezeciei)

asupra

4.12. Durata interveniilor operatorii

Categ. Box & Whisker Plot: Durata op. (min)
Durata op. (min): F = 8.7113, p = 0.0046;
Kruskal-Wallis-H = 7.851, p = 0.0051
550
500

Durre op. (min)

450
400

381.52

350
300

278.57

250
200
150
RCBEH

RCBEH & RHA

Mean
MeanSE
MeanSD

Felul interventiei

Analiza evideniaz faptul c RCBEH nsoit de rezecie hepatic dureaz

semnificativ mai mult comparativ cu rezecia cii biliare extrahepatice (fig.38), att
statistica F (F=8.7) ct i valoarea nivelului de semnificaie a testului ANOVA susinnd
aceast concluzie (p=0.0046, 9%CI).
Indicatorii statistici ai duratei operaiei n grupul RCBEH & RHA

32

Tipul rezeciei
asociate
Hepatectomie
dreapt/ dreapt
extins
Hepatectomie
stng/ stng
extins
Hepatectomie
central
Segmentectomie
izolat
All Grps

Media
Durata op.

Media
-95% -95%

375.5

310.4 440.6

139.1

365.5

338.9 392.0

Dev.std Er.std

Min

Max

31.1

210.0

59.8

12.8

Q25

Mediana

Q75

600.0 245.0

335.0

465.0

245.0

445.0 320.0

360.0

420.0

700.0

0.0

700.0

700.0 700.0

700.0

700.0

300.0

0.0

300.0

300.0 300.0

300.0

300.0

121.6

17.9

210.0

700.0 300.0

360.0

445.0

381.5

345.4 417.6

Invazia arterial

Invazia portal

33

4.15. Invazia perineural

4.16. Invazia ganglionilor limfatici

34

4.17. Embolia tumoral vascular

4.18. Transfuzii peroperatorii

4.19. Transfuzii postoperatorii

35

4.20. Complicaiile postoperatorii, reintervenii

Asocierea complicaiilor postoperatorii cu grupul la care s-au efectuat RCBEH &

RHA a fost semnificativ, ntre aceste aspecte existnd o corelaie semnificativ
(r=0.78, p=0.00046, 9%CI) .Riscul complicaiilor postoperatorii este de 8.33
ori mai mare n cazul RCBEH nsoit de rezecie hepatic (OP=8.33) fa de
riscul de complicaii n cazul RCBEH

36

4. 21. Decese postoperatorii

4.22. Durata spitalizrii postoperatorii

Indicatorii statistici ai duratei spitalizrii postoperatorii n funcie de felul interveniei
Media
Media
Dev.std Er.std Min
Max Q25 Mediana Q75
spitalizare -95% -95%
RCBEH
15.71
13.60 17.83 3.67
0.98
12
23
13
15.0
18

RCBEH
& RHA

24.46

20.49 28.43 14.26

1.98

64

14

20.5

31

All Grps

22.61

19.35 25.86 13.24

1.63

64

14

18.0

28

Durata spitalizrii postoperatorii a avut o valoare semnificativ mai mare n cazul

RCBEH asociat cu rezecie hepatic, aceasta fiind de 24,514.26DS comparativ cu
durata spitalizrii cazurilor pentru care s-a efectuat doar RCBEH 15.73.67 DS (F=5.1,
p= 0,027, 95%CI)

37

Categ. Box & Whisker Plot: durata spitalizare

durata spitalizare: F(1,64) = 5.119, p = 0.0271;
Kruskal-Wallis-H(1,66) = 4.5696, p = 0.0325
40

35

durata spitalizare (zile)

30
24.5

25

20
15.7
15

10

5
RCBEH

RCBEH & RHA

Mean
MeanSE
MeanSD

4.23. Analiza factorilor care influeneaz supravieuirea

4.23.2. Supravieuirea n lotul studiat

Analiza att a rezultatelor testului neparametric Yates (n5) ct i a tabelului de

contingen duc la concluzia c rata de supravieuire nu prezint diferene
semnificative ntre cele dou tipuri de rezecie (RCBEH nsoit de rezecie
hepatic vs. rezecia convergenei hepatice) (2=0.0284, p=0.865, 95%CI

4.23.2.1. Supravieuirea n grupul RCBEH & RHA

38

Evaluarea intervalelor cuartilice indic faptul c n cazul RCBEH & RHA 25%
dintre pacieni supravieuiesc pn n 13.1 luni, 50% dintre acetia prezint o
supravieuire de pn n 30luni, iar 75% dintre acetia supravieuiesc pn la 33.2 luni.
Survival Function - RCBEH & RHA
Complete

Censored

Include condition: interventie=1

1.2
1.1

Cumulative Proportion Surviving

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
-10

10

20

30

40

50

Survival Time [LUNI]

Curbele de supravieuire Kaplan-Meier pentru RCBEH & RHA

4.23.2.2.Supravieuirea n grupul RCBEH

Evaluarea intervalelor cuartilice indic faptul c n cazul rezeciei cii biliare
extrahepatice 25% dintre pacieni supravieuiesc pn n 14 luni, 50% dintre
acetia prezint o supravieuire de pn n 29.1luni, iar 75% dintre acetia
supravieuiesc pn la 45 luni.

39

Survival Function - RCBEH

Complete

Censored

Include condition: interventie=2

1.2
1.1

Cumulative Proportion Surviving

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0

20

40

60

80

100

Survival Time [LUNI]

4.23.3. Influena rezeciei de lob caudat asupra supravieuirii

Pentru a analiza acest aspect a fost luat n considerare doar grupul de 26 de
pacieni la care s-au asociat rezecii hepatice. Din cei 20 de pacieni la care s-a
efectuat rezecia segmentului 1 erau n via la ncheierea perioadei de urmrire 7
pacieni.

Analiza att a rezultatelor testului neparametric Yates (n5) ct i a tabelului de

contingen duc la concluzia c rata de supravieuire prezint diferene
semnificative ntre cele dou tipuri de rezecie (cu/fr rezecia segmentului 1)
40

(2=5.83, p=0.015, 95%CI). Rata deceselor a crescut de la 65% n cazul rezeciei

segmentului 1 la 83.3% n cazul n care nu se face rezecia segmentului 1
Categ. Box & Whisker Plot: supravietuire
supravietuire: F(1,50) = 2.6911, p = 0.004097;
Kruskal-Wallis-H(1,52) = 0.9148, p = 0.3388
35

30

supravietuire [luni]

25
19.54

20
15.82
15

10

5
Mean
MeanSE
MeanSD

0
absenta

prezenta
Rezectia segmentului 1

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

Include condition: Rezectia segmentului 1

1.0

Cumulative Proportion Surviving

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0

10

15

20

25

30

Time [luni]

35

40

45

50

55

cu rezect.segm.1
fara rezect.segm.1

4.23.4. Analiza corelaiei dintre supravieuire i clasificarea Bismuth

41

Analiza curbelor Kaplan-Meier evideniaz faptul c dei n prima parte a

intervalului de supravieuire (pana la 30 luni) supravieuirea este mai mare n cazul
grupei IIIa, dup acest interval supravieuirea este mai bun n cazul grupei IIIb i IV.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

Clasificarea Bismuth
1.0

Cumulative Proportion Surviving

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

IV
IIIA
IIIB
II
I

Time [luni]

Curbele Kaplan-Meier pentru intervalul de supravieuire

n funcie de clasificarea Bismuth

4.23.5. Influena
supravieuirii

invaziei

vasculare

arteriale

hepatice

asupra

42

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

Invazia arteriala hepatica

1.0

Cumulative Proportion Surviving

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Cu invazie arteriala
hepatica

-0.1
0

10

20

30

40

50
Time

60

70

80

90

100

Fara invazie
arteriala hepatica

4.23.6. Influena invaziei portale asupra supravieuirii

Curbele Kaplan-Meier evideniaz supravieuirea mai bun a cazurilor la care nu exist

invazie portal (fig. 67, tabelul CXX), rata supravieuirii fiind de 9,18% la 5 ani fa de
0% la cazurile cu invazie portal.

43

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

1.0

Cumulative Proportion Surviving

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

cu invz.portala
fara invz.portala

Time [luni]

4.23.8. Influena invaziei perineurale asupra supravieuirii

Analiza curbelor Kaplan-Meier evideniaz o supravieuire mai bun n primele

30 de luni pentru pacienii fr invazie perineural (47,51%) fa de cei la care
invazia a fost prezent (44 %)

44

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

Invazia perineurala
1.0

Cumulative Proportion Surviving

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cu invazie
perineurala
Fara invazie
perineurala

Time [luni]

4.23.9. Influena invaziei ganglionilor limfatici asupra supravieuirii

Analiza curbelor Kaplan-Meier evideniaz supravieuirea mult mai bun a pacienilor

fr invazie ganglionar, n orice moment al perioadei de urmrire (fig. 76, tabelul
CXXXV). Se remarc rata de supravieuire de 22% la 3 ani i de 7,5% la 5 ani, n timp
ce pentru pacienii cu invazie rata de supravieuire este de 0% la 3 ani.

45

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

Include condition: interventie chirurgicala

1.0

Cumulative Proportion Surviving

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0

10

20

30

40

50

Time (luni)

60

70

80

90

100

fara invaz.ggl.
cu invaz.ggl.

4.23.10. Influena complicaiilor postoperatorii asupra supravieuirii

Curbele Kaplan-Meier evideniaz la rndul lor supravieuirea mai bun n grupul fr

complicaii postoperatorii n orice moment la perioadei de urmrire (fig. 81, tabelul
CXLIV). Rata de supravieuire la 3 ani a fost de 43 % i de14% la 5 ani, fa de 0% la 3
ani pentru pacienii cu complicaii.

46

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete

Censored

Include condition: interventie chirurgicala

Cumulative Proportion Surviving

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

-0.2
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Time (luni)

fara complicatii
cu complicatii

4.23.10. Analiza semnelor i simptomelor pacienilor ca factori predictivi

privind evoluia (complicaii, mortalitate, supravieuire)
4.23.10.1. Complicaii vs. semne i simptome preoperatorii

Icterul (RR=2.71, r=0.76, p=0.023), greurile (RR=2.24, r=0.57, p=0.02), anorexia

(RR=1.82, r=0.49, p=0.031) i durerea (RR=1.84, r=0.4, p=0.036) sunt semne i
simptome ce se asociaz semnificativ cu apariia complicaiilor postoperatorii.

47

4.23.10.2. Mortalitate vs. semne i simptome preoperatorii

Se constat o frecven mare a deceselor n cazul n care pacientul prezenta
scdere ponderal (86.67%), anorexie (83.3%), icter (73.08%) sau durere (72.7%)

48

Evaluarea coeficienilor pariali de corelaie privind mortalitatea vs. semnele i

simptomele preoperatorii ale pacienilor a evideniat faptul c cel mai important semn
care s-a asociat cu decesul pacientului a fost scderea ponderal.

4.23.10.3. Durata spitalizrii postoperatorii

preoperatorii
Semne i
simptome
Icter
Durere
Greuri
scdere
ponderala
Astenie
Anorexie
Febra
Prurit

vs. semne i simptome

Indicatorii statistici ai duratei spitalizrii n funcie de simptomele preoperatorii

Media
Media
Dev.std Er.std Min
Max Q25 Mediana Q75
Durata sp. -95% -95%
22.50

18.94

26.06

1.77

12.78

5.00

64.00

13.00

18.50

28.00

20.09

14.71

25.47

2.59

12.13

5.00

50.00

12.00

15.00

24.00

23.20

11.84

34.56

5.02

15.88

5.00

50.00

14.00

23.00

24.00

22.00

17.86

26.14

2.02

11.09

11.00

50.00

12.00

18.00

32.00

24.36

16.67

32.06

3.70

17.35

11.00

64.00

12.00

14.00

32.00

18.67

15.25

22.09

1.55

5.38

12.00

25.00

12.00

20.00

23.00

22.00

3.63

40.37

5.77

11.55

12.00

32.00

12.00

22.00

32.00

23.30

18.15

28.45

2.54

16.09

5.00

64.00

12.00

16.50

29.00

Rezultatele testului ANOVA indic faptul c durata de spitalizare difer

semnificativ n funcie de semnele i simptomele preoperatorii, astfel, n cazul
pacienilor cu anorexie durata de spitalizarea este semnificativ mai mic
comparativ cu a celorlali pacieni ce prezint alte semne i simptome (F=5.63,
p=0.003, 95%CI).

49

CAPITOLUL VI
DISCUII
Tratamentul colangiocarcinoamelor hilare (tumorile Klatskin) presupune rezecia
convergenei canalelor hepatice drept i stng i a cii biliare extrahepatice, cu sau fr
rezecia unor segmente hepatice. De obicei rezecia doar a convergenei (i a cii biliare
suprapancreatice) se efectueaz n cazurile n care nu se constat extindere tumoral
ctre canalele biliare de ordinul doi.
Tratamentul CCH a cunoscut modificri importante n cursul ultimelor trei
decenii. Astfel, dac n anii aptezeci i optzeci rezeciile hepatice erau sporadic
efectuate, n ultimii cincisprezece ani s-a produs o schimbare de paradigm, prevalnd
atitudinea mai agresiv, care include rezecii hepatice extinse. Se obin astfel rezecii
tumorale complete, cu margini libere de tumor, care asigur supravieuiri mai bune (14,
Gerhards, 217, Kawasaki, Seyama, 192). Numeroase serii publicate n ultimii ani susin
necesitatea rezeciilor hepatice majore (cel puin trei segmente hepatice, de la segmentul
2 pn la 8) concomitent cu rezecia segmentului 1, pe lng rezecia convergenei
biliare, segmentele extirpate variind n funcie de extinderea tumoral pe stnga sau pe
dreapta.
Istoria natural a bolii progreseaz rapid, supravieuirea median fiind de
aproximativ 12 luni, iar datorit chemosensibilitii sczute chirurgia rmne standardul
de aur pentru tratament (Ercolani, 2010).
Studiul de fa, de tip retrospectiv, a fost realizat prin consultarea bazei
informatice de date i a arhivei Serviciului de Chirurgie Digestiv i Transplant Hepatic a
Centre Hospitalier Universitaire (CHU) din Rennes, Frana.
Au fost reinute iniial toate cazurile diagnosticate cu CCH care au fost tratate n
serviciul respectiv n perioada 01 ianuarie 1994 i 31 decembrie 2004. Au fost identificai
astfel 62 de pacieni; dintre acetia, 56 au fost supui interveniei chirurgicale, 33 fiind
operai cu intenie curativ iar 23 suferind intervenii paliative. Studiul propriu-zis s-a
efectuat pe cele 33 de cazuri operate cu intenie curativ..
S-a remarcat faptul c pacienii cu intervenie chirurgical au avut vrsta
semnificativ mai mic comparativ cu vrsta pacienilor cu intervenii paliative
nechirurgicale.
n lotul studiat nu au fost diferene semnificative legate de sexul pacienilor,
vrsta acestora (inclusiv pe decade de vrst) sau a ambilor parametri luai mpreun.
Cercetarea statistic a operat fie pe ntreg lotul de 33 de pacieni, fie pe grupul de
26 de pacieni la care s-au efectuat i rezecii hepatice, pe lng rezecia cii biliare
extrahepatice, cu scopul de a evidenia factorii care influeneaz evoluia postoperatorie
sau sunt prognostici ai supravieuirii.

50

n privina semnelor i simptomelor preoperatorii s-a constatat c grupul

pacienilor la care s-a efectuat RCBEH au avut mai frecvent icter, anorexie i scdere
ponderal mai mare n comparaie cu grupul RCBEH & RHA, ceilali parametri (durere,
grea, astenie, anorexie, febr) neavnd semnificaie statistic.
Dintre datele de laborator au fost studiate hemoglobina, hematocritul, fosfataza
alcalin, aspartat-amino transferaza, alanil-amino transferaza i bilirubina total i
direct. S-a confirmat o diferen semnificativ statistic pentru fosfataza alcalin i pentru
bilirubin (total i direct), n grupul care a beneficiat de RCBEH acestea fiind mai mari
dect n cellat grup, ceea ce este n concordan cu constatarea mai frecvent a icterului
la aceti pacieni, altfel spus, acetia au mai frecvent icter iar acesta este i mai intens
dect la cellalt grup. Pe de alt parte valorile ASAT i ALAT au fost semnificativ mai
mari n grupul la care s-au asociat rezecii hepatice.
Clasificarea Bismuth-Corlette a cazurilor studiate a evideniat c aproape jumtate
din cazuri (16 din 33 adic 48,48%) s-au ncadrat la tipul III precum i faptul c RCBEH
s-a aplicat exclusiv cazurilor Bismuth-Corlette tip I.
Clasificarea TNM a fost analizat pe categoriile T i N, categoria M fiind 0 la
toate cazurile, ntruct acesta a constituit criteriu de excludere la recrutare. S-a constatat
predominana cazurilor clasate T2 (tumora invadeaz dincolo de peretele cii biliare, T2a
sau invadeaz parenchimul hepatic adiacent, T2b), un numr de 20 de cazuri fiind
ncadrate astfel. Au fost doar trei cazuri clasate T1 (tumor limitat la calea biliar) i nici
unul clasat T4 (tumora invadeaz trunchiul venei porte sau tributarele bilateral i/sau
artera hepatic comun). Ct privete metastazele n ganglionii regionali, acestea au fost
depistate la 12 pacieni (36,36%).
La analiza stadializrii TNM este de remarcat frecvena mare a cazurilor ce
aparin stadiului II (T2N0M0) (42.42%) i stadiului IIIB (T1-3 N1M0) (33,33%). Toate
cazurile aflate n stadiul I (T1N0) au beneficiat numai de RCBEH, care s-a efectuat i n
4 cazuri din stadiul II (T2N0), restul pacienilor aflai n stadiul II i toi cei n stadiul III
(T3N0 i T1-3N1) beneficiind de RCBEH & RHA, factorul T al stadializrii TNM
corelndu-se semnificativ cu tipul de rezecie.
Rezecabilitatea n lotul de studiu a fost de 58,9%, 33 din cei 56 de pacieni supui
interveniei chirurgicale fiind operai cu intenie curativ. Comparativ, Kosuge raporteaz
73% rezecabilitate (Kosuge).
Cazurile ncadrate n tipul I Bismuth-Corlette au beneficiat de RCBEH, celorlalte
cazuri aplicndu-se drept tratament RCBEH & RHA.
Analiza tipurilor de intervenii chirurgicale a artat c n 25 de cazuri din cele 26
la care s-au asociat rezecii hepatice s-au efectuat rezecii hepatice majore: o
hepatectomie central, 11 hepatectomii stngi/ stngi extinse i 13 hepatectomii drepte/
drepte extinse.

51

Durata interveniilor a variat ntre 110 i 390 de minute pentru RCBEH i nre 210
i 700 de minute pentru RCBEH & RHA, cea mai mare durat avnd-o hepatectomia
central. Analiza statistic a stabilit existena unei durate semnificativ mai mare pentru
asocierea hepatectomiei.
Marginile de rezecie ale canalelor biliare au fost negative la 22 de pacieni (66,7
%) i pozitive la 11 pacieni (33,3 %). Pe subloturi au fost ns diferene semnificative
ntruct la pacienii cu RCBEH margini invadate au fost regsite la mai mult de jumtate
(57,14 %), n timp ce pacienii care au beneficiat de RCBEH & RHA doar 26,92 % au
avut margini invadate, diferena fiind semnificativ statistic. Comparativ, Dinant
raporteaz 59% margini negative pe un lot de 29 de pacieni.
Ganglioni limfatici invadai s-au regsit n 12 cazuri (36,36%). Studiul statistic a
demonstrat existena unei diferene semnificative, timpul de supravieuire fiind mai mare
la pacienii fr invazie limfatic, ceea ce concord cu datele din literatur (Kawasaki,
Seyama).
Incidena metastazelor ganglionare variaz n literatur ntre 21 % i peste 50 %
(Jarnagin, Kitagawa, Kosuge). Un studiu japonez pe 110 pacieni cu 2652 de ganglioni
rezecai a gsit 14 % dintre acetia coninnd metastaze (Kitagawa).
n ce privete valoarea statusului ganglionilor limfatici ca factor pronostic exist
nc controverse. Dei disecia ganglionilor limfatici a fost raportat ca fiind util, doar 5
% din pacienii cu ganglioni pozitivi supravieuiesc la 5 ani (Kitagawa, Kosuge). Aceste
date sugereaz c limfadenectomia este util pentru stadializare i ca informaie
prognostic dar impactul pe supravieuire este minim, dup cum arat i Witzigmann ().
De aceea i Parikh consider c limfadenectomia nu trebuie s depeasc ligamentul
hepatoduodenal (158). Spre deosebire, articolul publicat de Chen arat c
limfadenectomia a cuprins, de rutin, i teritoriul arterei hepatice comune i regiunea
retropancreatic (fr ganglionii paraaortici) cu rezultate benefice.
n studiul nostru limfadenectomia a cuprins de rutin ligamentul hepatoduodenal.
Rezecia segmentului 1 (lobul caudat) s-a realizat la 20 din 26 de pacienii la care
s-au asociat rezecii hepatice (76,92%), aceasta asociindu-se semnificativ cu supravieuire
mai bun.
Invazia portal ipsilateral a fost gsit la 30,3 % din cazuri, la toate efectunduse RCBEH & RHA, asocierea fiind semnificativ statistic. Supravieuirea a fost mai bun
n grupul fr invazie portal, 39,13% fiind n via la ncheierea perioadei de studiu fa
de numai 10% ci triau din grupul cu invazie portal, diferena fiind semnificativ.
In literatur rata de invazie portal decelat este similar (32,6 % n studiul
publicat de Chen).
Invazia arterial a fost n lotul studiat de 27,27%, asociindu-se semnificativ cu
cazurile la care s-au fcut rezecii hepatice. Supravieuirea la ncheierea perioadei de
urmrire a fost uor mai ridicat la pacienii fr invazie (33,3%) fa de cei la care
invazia a fost prezent (22,2%). Evaluarea ratei de supravieuire pentru absena invaziei

52

arteriale hepatice indic pe termen lung (90 luni) o rat de supravieuire de 7.1%, iar dup
1 an de 81.8%.
Invazia perineural a fost ntlnit la 24 din cei 33 de pacieni, fiind mai frecvent
n grupul la cares-au efectuat numai RCBEH (85,71%) comparativ cu 69,23% n cellalt
grup. Nu au fost diferene semnificative statistic privind supravieuirea, n primele 30 de
luni remarcndu-se totui o supravieuire mai bun pentru pacienii fr invazie
perineural.
Morbiditatea a fost relativ mare, de 66% (22 din 26 de pacieni), dac se iau n
considerare att complicaiile majore ct i cele minore. Dac ne referim ns numai la
complicaiile majore, care au necesitat fie reintervenie, fie o spitalizare ndelungat n
serviciul de terapie intensiv, acestea au survenit la 6 pacieni (18,18%), toi din grupul
RCBEH & RHA. Dealtfel, analiza statistic a confirmat asocierea complicaiilor cu
grupul respectiv, riscul complicaiilor fiind de peste 8 ori mai mare fa de cel cu
RCBEH.
Analiza statistic a demonstrat existena unei interesante corelaii ntre semnele i
simptomele preoperatorii i apariia complicaiilor, acestea din urm aprnd mai
frecvent la pacienii cu icter, grea, anorexie sau durere.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 15,15% (5 cazuri), decesele survenind numai
n grupul cu rezecii hepatice asociate.
Dinant a publicat o mortalitate de 10,3% pentru seria de 29 de pacieni operai
ntre 1998 i 2003, artnd c ntre 1988 i 1993, pe o serie de 45 de pacieni acelai
serviciu a avut o mortalitate de 20%, sugernd c progresul s-a datorat probabil mai bunei
selecii a pacienilor i creterii experienei chirurgicale. Zervos (2005) a avut pe seria de
31 de pacieni cu rezecii concomitente de cale biliar i hepatice pentru CCH o
mortalitate de 16% i o morbiditate de 50% (212).
Analiza statistic a definit scderea ponderal drept factor predictiv pentru deces.
Durata spitalizrii postoperatorii a fost semnificativ mai mare n grupul cu rezecii
hepatice asociate, iar transfuziile peroperatorii au fost de 4 ori mai frecvente n grupul
respectiv. De asemenea s-a remarcat o durat de spitalizare mai scurt la pacienii cu
anorexie.

53

CAPITOLUL VII
CONCLUZII
Studiul efectuat pe cei 33 de pacieni supui interveniilor cu viz curativ a
confirmat justeea demersului agresiv n vederea obinerii rezultatelor favorabile, cu
morbiditi i mortaliti rezonabile i supravieuire ndelungat. Analiza statistic a
permis evidenierea urmtoarelor aspecte ca fiind semnificative:
1. Interveniile chirugicale cu intenie curativ au fost posibile mai frecvent la
pacienii mai tineri i de sex masculin.
2. Rezecia cii biliare extrahepatice s-a aplicat numai tumorilor clasificate tip I
Bismuth-Corlette; pentru celelalte tipuri (II-IV) s-au asociat i rezecii hepatice.
3. Rezecia curativ (R0) a fost obinut mai frecvent atunci cnd a fost efectuat i
rezecie hepatic.
4. Rezecia curativ (R0) a fost obinut mai frecvent atunci cnd a fost efectuat i
rezecia segmentului 1.
5. Rezecie incomplet (R1) s-a regsit mai frecvent n cazul rezeciilor cii biliare
extrahepatice fr rezecie hepatic asociat.
6. Rata de supravieuire la pacienii cu rezecii hepatice la care s-a realizat i rezecia
segmentului 1 (Couinaud) a fost mai mare dect la cei fr rezecia segmentului 1
7. Rezeciile hepatice asociate rezeciei cii biliare principale au avut un risc mai
mare de complicaii i au asociat mai frecvent transfuzii sangvine pre i
postoperatorii.
8. Complicaiile au fost mai frecvente la pacienii cu icter, grea, anorexie sau
durere.
9. Scderea ponderal reprezint un factor predictiv pentru deces.
Prin urmare, concluzionm c asocierea rezeciei hepatice (stng sau dreapt) i a
lobului caudat la rezecia de cale biliar extrahepatic, corect indicat i realizat de
echipe cu experien, aduce beneficii de supravieuire pacienilor cu tumori Klatskin,
constituind standardul actual al tratamentului chirurgical pentru majoritatea pacienilor.

54