Sunteți pe pagina 1din 118

CANCERUL DE COLON

1. DEFINITIE
Cancerul este o grupare de celule anormale. Este cunoscut sub numele de tumora (maligna), care creste fara a putea fi
controlata. Tumorile canceroase invadeaza si distrug tesuturile care le inconjoara. Nu toate tumorile sunt canceroase
(exista si tumori benigne). Tumorile benigne, care nu sunt canceroase, nu invadeaza si nu distrug tesuturi. O
tumoare benigna poate creste, insa, foarte mult. Tumorile canceroase pot raspandi celule canceroase in alte parti ale
corpului, fenomen numit metastaza, spre deosebire de tumorile benigne, care nu se raspandesc in acest fel.
Cancerul de colon ocupa locul al treilea intre cancerele tubului digestiv, dupa cel gastric, si rectal reprezentand 8-10 % din
cadrul tumorilor maligne dezvoltate pe organismul uman, Frecventa mare a localizarii cancerului la nivelul colonului se
datoreste specificitatii fiecarui teritoriu sau segment, colic, dispozitiei vasculo-limfatice, aparitiei bolii la oamenii varstnici.
Cancerul de colon are o viata latenta destul de lunga, asimptomatic la inceput, fapt care ingreuneaza punerea
diagnosticului in fazele primare. Depistarile precoce beneficiaza de posibilitati terapeutice care pot duce la vindecare.
Se intalneste in mod egal la ambele sexe, mai frecvent peste 50 de ani dar nu rare sunt cazurile, mai ales in ultimul
timp de aparitie a cancerului de colon la tineri. Cancerul colic se poate focaliza pe orice segment, colonul
cuprinde 55% din localizari, iar dintre 75 % sunt localizari la nivelul colonului sigmoid.

2. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC


Diagnosticul cancerului colic se face pe baza datelor clinice si a examinarilor complementare.

2.1. Simptomatologie
Foarte mult timp tumorile colonului sunt simptomatice si cand se manifesta clinic nu prezinta nimic caracteristic. Bolnavii cu aceasta suferinta acuza
uneori anemie, alteori dureri abdominale, diaree, febra, pierdere in greutate, tulburari de tranzit intestinal, scurgeri anale muco-purulente. Cand un bolnav cu o
astfel de suferinta este trecut de 40 de ani si mai ales cand se apropie sau este situat in decada a 7-a de viata, trebuie suspectat de un cancer colonie si investigat
suplimentar. De asemenea intra in discutie cu aceeasi atentie bolnavii cu suferinte de tipul celor anterior mentionate, care au in antecedentele familiale bolnavi cu
cancer de colon.
Durerea imbraca doua forme si anume: acuta sau colica intestinala, cronica sub forma unei dureri suportabile situata intr-o zona fixa a abdomenului,
intermitenta, in sensul accentuarii ei inainte de defecatie si calmarii ei, cel putin partiale, dupa evacuarea partiala a intestinului.
Sediul durerii poate sa corespunda sediului tumorii sau poate fi situat in amonte de acesta. Iradierea este epigastrica pentru localizarile pe colon drept
si pelvina pentru localizarile pe colon stang.
Tulburarile de tranzit constau in diaree sau in constipatie, sau in alternanta acestora. Perioadele de constipatie corespund uneori unor formatiuni
abdominale palpabile, care dispar dupa evacuarea intestinala. Acestea sunt tumorile fantoma, determinate de acumularea si solidificarea fecalelor in amonte de
defileul tumoral. De obicei perioadele de constipatie sunt urmate de un sindrom Konig si de o evacuare fecala masiva, sub forma de diaree -asa zisul debaclu
intestinal.
Acumularea fecalelor in amonte de un obstacol colonie tumoral duce la distensia colonului si la densificarea continutului, in special prin absorbtia apei.
Bacteriile intestinale de fermentatie si de putrefactie lichefiaza acest continut intestinal si il fac capabil sa traverseze orificiul menajat de tumora. Fenomenul este
precedat de borborisme si zgomote intestinale declansate de deplasarea gazelor (sindromul Konig) si conduce la debaclul intestinal anterior mentionat. Intreaga
suferinta anterioara a bolnavului este inlocuita de o falsa senzatie de bine, de un confort abdominal aparent.
Alteori bolnavii se prezinta la medic pentru scaune cu sange negru, daca sursa este proximala in colon, sau cu sange rosu, daca sursa este distila.
Aceste sangerari nesemnificative din punct de vedere cantitativ alarmeaza pe bolnav si-l determina sa se adreseze medicului.
Exista manifestari clinice intalnite numai in cancerele de colon drept si altele numai in cancerele de colon stang.

Palparea unei formatiuni tumorale in abdomen este semnificativa daca formatiunea este asezata pe cadrul colic, daca este fixa sau mobila - in cazul
segmentelor cu mezenter. In afara topografiei tumorii palpabile pentru cancerul de colon drept sunt mai frecvente starile de anemie si de febra fara cauze
aparente.
Tumorile de colon drept fiind de obicei ulcero-vegetante explica sangerarea oculta care conduce la anemie si infectarea leziunii ulcerate care conduce
la febra. Febra mai poate avea si semnificatia unor determinari metastatice.
Alteori, un cancer de colon drept, in special de cec se manifesta prin tabloul clinic de apendicita acuta cu plastron apendicular, daca in fosa iliaca
dreapta se percepe o formatiune tumorala sau o zona de impastare. La un bolnav varstnic trebuie sa fim atenti ca aceasta manifestare clinica sa nu fie o capcana.
Inapetenta, pierderea ponderala sunt semne clinice semnificative pentru faze inaintate de evolutie.
Tumorile de colon drept sunt exceptional de rar ocluzive pentru ca diametrul colonului este larg si continutul lichidian. In localizarile din vecinatatea
valvulei ileocecale sau la nivelul flexurii colonice drepte, cu lumenul redus prin angulare, se pot instala si fenomene de ocluzie, mai ales atunci cand valva
ileocecala e incompetenta, si stopul intestinal intereseaza mai ales intestinul din amonte de jonctiune.
Tumorile de colon stang, de obicei infiltrative, in virola sau cu aspect de linita colonica se dezvolta pe portiunea colonului cu lumenul cel mai ingust si cu
continut de consistenta crescuta. Din aceasta cauza, manifestarea clinica dominanta in cancerul cu aceasta localizare este obstructia cronica sau acuta a
intestinului. Acolo unde este posibil, populatia suspecta este investigata endoscopic, precoce, daca subiectii provin din familii cu polipi adenomatosi, sau mai
tardiva - dupa 40 de ani - la restul populatiei suspecte.
Recomandarile desprinse din literatura pledeaza pentru importanta tuseului rectal, manevra obligatorie in cadrul unui examen clinic complet.

Investigatii paraclinice
Explorarile capabile sa descopere si sa stabileasca diagnosticul de cancer de colon sunt irigografia si colonoscopia.
Irigografia sau clisma baritata se executa dupa o evacuare atenta a colonului si poate fi completata prin insuflatie cu aer, care permite examenul cu
dublu contrast. Cliseele obtinute prin irigografie evidentiaza indirect prezenta, numarul si forma tumorilor colonului. Prin efectul negativ pe care-l au acestea
asupra umplerii cu substanta de contrast a intestinului, tumorile ulcero-vegetante exofltice vor determina imagini lacunare cu alte cuvinte defecte de umplere.
Tumorile stenozante vor surprinde modificari de lumen, stenoze intestinale mai semnificative atunci cand segmentul din amonte este dilatat. Alteori, coloana
baritata introdusa prin clisma se opreste brusc la un anumit nivel.
Clisma baritata ofera informatii despre sediul tumorii sau tumorilor, numarul lor, repercusiuni asupra tranzitului colonului.
Colonoscopia este de obicei o explorare complementara a irigografiei, superioara acesteia prin vizualizarea directa a tumorii si prin permisiunea
recoltarii unor fragmente pentru examenul histopatologic, singura metoda capabila sa semneze diagnosticul de cancer.
Daca pentru stabilirea diagnosticului sunt suficiente explorarile amintite, pentru determinarea stadiului evolutiv sunt necesare explorari suplimentare.
Astfel, echografia abdominala poate pune in evidenta tumora, mai putin exact gradul ei de extensie si ne ofera informatii utile despre existenta unor metastaze
hepatice atunci cand depasesc diametrul de 1 cm.
Tomografia computerizata obtine informatii mai exacte despre metastazele hepatice, chiar cele dimensionate sub 1 cm si asociata cu folosirea
substantei de contrast permite deosebirea angioamelor hepatice de eventuale metastaze hepatice. Tomografia computerizata poate fi completata prin biopsia
ghidata (de altfel realizabila si ecografic) care permite punctia biopsie a formatiunilor nodulare situate concomitent sau succesiv in ficat.
RMN poate de asemenea identifica tumori si metastaze, dar este de putine ori adaugata investigatiei tumorilor de colon.
Radiografia pulmonara este obligatorie pentru depistarea eventualelor metastaze pulmonare, dupa cum radiografiile scheletice tintite la nivelul
suferintelor acuzate de bolnav, ca si scintigrafia osoasa, permit depistarea unor eventuale metastaze osoase.

2.2. Diagnosticul clinic


Simptomatologia cancerului colic depinde de localizarea anatomica a leziunii si de gradul extensiei tumorale. Tabloul clinic al cancerului de colon
intruneste manifestari generale similare altor neoplasme digestive, tulburari functionale comune tuturor localizarilor pe colon si semne particulare pentru
principalele forme anatomo-topografice.

Semne functionale.
Tulburarile de tranzit stau sub forma alternantei perioadelor de diaree cu cele de constipatie, constituind un semn precoce dar, nu constant. Aceste
tulburari caracteristice cancerului de colon, evolueaza in general in doua etape. Initial apare tendinta la constipatie, la un individ al carui tranzit intestinal era
normal, constipatie ce se agraveaza progresiv si nu cedeaza la laxative si purgative. Astfel pot aparea debacluri diareice, ce usureaza senzatia de balonare
abdominala.
Aceasta alternanta a constipatiei cu diareea, este foarte sugestiva pentru cancerul de colon, fiind consecinta evacuarii intermitente a materiilor fecale
acumulate deasupra obstacolului tumoral.
In anumite localizari, se modifica tranzitul de la inceput, in sensul unei diarei persistente, iar interpretarea tulburarilor de tranzit, mai ales la inceputul
suferintei, este ingreunata de existenta anterioara a unei constipatii habituale.
Semne locale
Aparitia durerii, constituie expresia invadarii seroasei intestinale sau a peritoneului adiacent de catre procesul tumoral. Durerea se poate localiza in
zona tumorala sau in oricare parte a abdomenului in functie de efectele dezvoltarii leziunii asupra peretelui colic.
Intensitatea si caracterul durerii variaza in functie de extensia leziunii si de receptivitatea fiecarui individ in parte. Crizele dureroase se asociaza cu
borborisme si cu balonare abdominala.
Semne generale
Alterarea progresiva a starii generale, se manifesta prin astenie si scadere ponderala, ce poate ajunge pana la casexie. Anemia este consecinta
hemoragiilor persistente, manifeste sau oculte. Bolnavii cu anemie marcata, sunt astenici, letargici, dispneici, avand atentia si interesul scazut.
Febra isi gaseste explicatia in necroza tumorii, ce induce si o reactie inflamatorie peritumorala. Uneori febra poate constitui singurul simptom al
cancerului colic.
Infectia si inflamatia segmentului colic din vecinatatea tumorii sau a tesuturilor peritumorale sunt responsabile de durere, impastare locala, febra,
hiperleucocitoza si in cele din urma de o casectitate a bolnavului.
Manifestarile clinice in raport cu topografia tumorala

Cancerul colonului drept ( cec ascendent, unghi colic drept).


Acest segment are un calibru mare, continut fluid si o flora microbiana predominant de fermentatie. Tumorile localizate la acest nivel, sunt voluminoase,
vegetante, friabile uneori, de consistenta moale, conopidi forme si cu zone necrotice ulcerante. Durerile nu sunt caracteristice pentru cancerul de colon drept;
uneori tumorile voluminoase pot determina dureri surde, profunde in flancul si fosa iliaca dreapta.
Tulburarile de tranzit pot lipsi sau pot sa apara sub forma constipatiei, dar, mai frecvent apare diareea, care este refractara la orice tratament, chiar
daca apar scurte perioade de remisie in urma regimului alimentar si al medicatiei administrate.
Sindromul dispeptic are un colorit variabil predominand meteorismul abdominal, flatulenta si borborismele.
Desi pierderea de sange poate fi importanta, cantitatea evacuata cu ocazia unei singure defecatii, in majoritatea cazurilor, nu este suficient de mare
astfel incat sa modifice aspectul fecalelor.
Durerea, in fazele initiale ale bolii, este inconstanta, apare de obicei sub forma unei jene neplacute, a unei dureri estompate localizata in fosa iliaca
dreapta, hipocondrul drept sau in intregul hemiabdomen drept.
Acuzele se accentueaza in timpul mersului sau la schimbarea pozitiei, mai ales la flectarea trunchiului, asociindu-se cu senzatia de plenitudine
postprandiala sau cu eructatii. Odata cu invazia parietala sau cu dezvoltarea procesului inflamator supraadaugat, durerea devine intensa si localizata precis.
Tumora palpabila in jumatatea dreapta a abdomenului constituie uneori prima manifestare a cancerului de colon drept, sesizata de bolnav sau de
medic.
De cele mai multe ori, semnele generale sunt cele care atrag atentia bolnavului asupra bolii sale. Alterarea starii generale, este insorita in majoritatea
cazurilor de anemie, avand ca expresie clinica paloare, palpitatii, fatigabilitate, astenie, ameteli, dispnee de efort.
Pierderea ponderala este progresiva; tabloul clinic fiind de febra ca urmare a suprainfectarii tumorii si/sau de inflamatia peritoneului din jurul sau.
Cancerul colonului transvers si stang
Colonul stang are un calibru mai redus decat cel drept, continutul fiind semisolid, la acest nivel existand o flora microbiana predominant de putrefactie,
se localizeaza mai multe tipuri de tumori cum ar fi: stenozante, circumferentiare, schi roase.

Cancerul de colon transvers se prezinta de obicei, ca o tumoare voluminoasa, ulcerovegetativa, accesibila palparii relativ usor. Tulburarile dispeptice
pot fi considerate in mod frecvent ca expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite, pana in momentul in care apar complicatii evolutive ale tumorii,
acestea putand fi de tip oclusiv cat si de tip hemoragie.
In cazul cancerului de colon transvers sau stang, tulburarile de tranzit constituie de multe ori primul semn de imbolnavire. Acestea sunt de obicei sub
forma constipatiei progresive, ceea ce face ca bolnavul sa recurga la utilizarea purgativelor in doze crescande; alteori predomina diareea apoasa, ea fiind expresie
a colitei de acompaniament.
In unele cazuri, perioadele de constipatie alterneaza cu perioadele de diaree. Materiile fecale pot fi amestecate cu striuri sanguinolente si cu mucus
datorita iritatiei supratumorale. Cantitatea de mucus eliminata este in raport cu localizarea mai distala a tumorii. Mucusul secretat de intestinul distal poate fi
observat la suprafata fecalelor; sangele eliminat, rosu sau de culoare inchisa este in cantitate moderata si amestecat cu materii fecale.
Durerea abdominala are caracter si intensitate variabila, fiind prezenta in majoritatea cazurilor. Initial, se manifesta ca o senzatie de plenitudine jenanta
sau cu caracter colicativ.
Daca extensia tumorala si/sau reactia inflamatorie supraadaugata, intereseaza peretele intestinal, seroasa sau caile limfatice aferente, durerea devine
intensa, localizandu-se in fosa iliaca, in intreg hemiabdomenul stang, in epigastru si/sau in regiunea dorsolombara.
Tumorile cu localizare foarte joasa determina modificarea formei bolului fecal, dand aspectul de scaune creionate.
In primele faze ale bolii, starea generala nu este interesata, mai tarziu aparand insa scaderea ponderala progresiva. Astenia se observa mai rar,
deoarece majoritatea bolnavilor consulta medicul pentru tulburari de tranzit, inainte ca anemia - care apare tardiv si este mai putin intensa decat cancerul de colon
drept - sa devina clinic manifesta.

2.3. Diagnosticul paraclinic


Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si al stadiului de evolutie, examenul clinic trebuie intregit cu datele oferite de examinarile complementare.
Examenul radiologic
Examenul radiologic, isi pastreaza si astazi o deosebita valoare, el putand fi completat cu explorari endoscopice sau bioptice. Administrarea orala a
substantei de contrast, in speta sulfatul de bariu, poate evidentia cancerele avansate, ce produc oprirea tranzitului baritat cu dilatarea segmentului colic.

Irigografia: constituie metoda cea mai eficienta pentru diagnosticul cancerului de colon, fiind usor de efectuat in orice serviciu de radiologie, avand
rezultate corecte in circa 90% din cazuri. Se practica, in afara starilor de urgenta, dupa o pregatire prealabila.
Semnele obisnuite ale cancerului colic sunt: stenozele, lacunele si stopul complet al substantei de contrast.
Imaginea lacunara, marginala sau de fata (in functie de incidenta in care a fost surprinsa tumoarea) corespunde unui proces proliferativ care nu
intereseaza toata circumferinta colonului. Lacuna, situata pe un perete rigid, are contur neregulat, neomogen si uneori poate prezenta o ulceratie centrala.
Imaginea de stenoza, corespunde unui proces tumoral care intereseaza tot conturul colonului ca o lacuna circumferentiara, lumenul poate aparea pe
cliseu ca un defileu excentric, neregulat avand aspectul asemanator unui cotor de mar.
Trecerea brusca, de la colonul de calibru normal la zona lacunei circumferentiare, realizeaza imaginea unei calote sferice, ce poate fi asemanata cu
pantalonul de golf.
Cand tumoarea obstrueaza total lumenul colic, apare imaginea unui stop complet al substantei de contrast, fie sub forma unui contur emisferic ce
delimiteaza o tumoare vegetanta voluminoasa, fie sub forma unui defileu ce se ingusteaza rapid si nu mai permite progresia bariului.
Astfel de aspecte, se intalnesc de regula la bolnavii cu subocluzie sau ocluzie, dar pot aparea si in absenta unor tulburari majore de tranzit, daca,
leziunii i se adauga un factor spastic.
Irigografia, cu bariu administrat pe cale orala, este contraindicata la bolnavii cunoscuti sau numai banuiti ca avand cancer de colon, deoarece bariul se
solidifica deasupra obstacolului tumoral si chiar daca nu determina instalarea ocluziei, ingreuneaza foarte mult pregatirea intestinului pentru operatie, crescand
astfel riscul unor complicatii postoperatorii.
Rectoscopia: permite uneori explorarea portiunii distale a colonului. Are avantajul ca ofera posibilitatea prelevarii de tesut in vederea efectuarii biopsiei.
Daca rectoscopul nu poate fi introdus pana la nivelul tumorii, el poate evidentia, uneori, sangerari la nivelul lumenului colic, ceea ce duce la efectuarea
de alte investigatii diagnostice.
Colonofibroscopia: se executa cu aparate de diverse lungimi, instrumentele actuale, permitand explorarea colonului pe toata intinderea lui
(pancolonoscop).

Colonofibroscopia este o examinare de finete, oferind date asupra aspectului tumorii, extinderii, gradului de fixare si permite recoltarea de fragmente
bioptice din mai multe zone ale regiunii interesate. La bolnavii cu cancere stenozante ce nu pot fi depasite de aparat, se practica o periere a tumorii, in vederea
examenului citologic.
Colonoscopia: este recomandata, atunci cand, prin examenul radiologie nu s-a reusit stabilirea diagnosticului si exista suspiciunea de neoplazie.
Laparoscopia: este utila pentru stabilirea extensiei tumorale, a gradului de invazie a organelor din vecinatate si determinarile peritoneale.
Determinarea sangerarilor oculte, in materiile fecale, care este pozitiva in majoritatea tumorilor, nu poate fi considerata ca mijloc de diagnostic; reactia
negativa nu exclude cancerul de colon, iar cea pozitiva poate fi influentata de numerosi factori de eroare.
Examenul citologic se poate face prin descoperirea celulelor exfoliate din pasta baritata. O alta varianta a citologiei exfoliative, este aceea prin care se
practica o periere directa a tumorii sub control endoscopic sau prin lavaj cu solutie Ringer.
Scintigrafia hepatica: confirma prezenta metastazelor hepatice, mai ales la bolnavii ce prezinta hepatomegalie.
Urografia: este necesara pentru vizualizarea extensii 1 or la nivelul aparatului renal.
Radiografia pulmonara: este necesara pentru a depista eventualele metastaze pulmonare.
Cistoscopia: este necesara in cancerele sigmoidiene cu evolutie pelvina in care se banuieste invazia vezicii urinare.
Ecografia: poate fi adaugata celorlalte investigatii, atunci cand bolnavul se prezinta cu o tumoare abdominala fara alte elemente clinice sugestive,
pentru o anumita apartenenta de organ si tinde tot mai mult sa inlocuiasca examenul scintigrafic.
Dozarea antigenului carcinoembrionar: se efectueaza atunci cand exista suspiciune de neoplazie. Acest antigen poate fi prezent in serul bolnavilor cu
cancer colorectal, dar cercetarile ulterioare au demonstrat ca testul nu are specificitate, avand titru crescut si in alte localizari proliferative, precum si in ciroza
hepatica.
Examinarile sanguine indica o anemie hipocroma si leucocitoza.
Cresterea serumalbuminei in absenta hiperbilirubinemiei, asociata cu retente de bromsulfonftaleina, pledeaza in favoarea metastazelor hepatice.
Crestarea GOT si a altor enzime are aceeasi semnificatie.

3. TRATAMENTUL
3.1. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al cancerului de colon depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicatiile existente si de starea generala a bolnavului.
Se considera ca localizarea bolii canceroase pe colon, are o oarecare benignitate, caracter imprimat de mai multi factori, cum ar fi:
- evolutia lenta locala si regionala, ceea ce face ca rezultatele postoperatorii si supravietuirea sa fie relativ bune;
- posibilitatea efectuarii unor exereze logice si satisfacerea din punct de vedere oncologic;
- beneficiaza de operatii bine reglate, in conditiile unui colon golit si dezinfectat, sub protectie de antibiotice cu spectru larg;
Interventiile unor masuri complexe de reanimare, preoperatorii, intraoperatorii si postoperatorii.
Mortalitatea a scazut sub 4-5%, iar supravietuirea peste 5 ani atinge 60% pentru tumorile colonului drept si 55% pentru tumorile colonului stang.
Aceasta situatie apare relativ satisfacatoare in raport cu celelalte localizari ale bolii canceroase.
Cu toate acestea chirurgia neoplasmului de colon este grevata de riscuri si dificultati particulare ce tin de organ si de boala.
Desi este beneficiarul a doua surse vasculare importante, colonul are o vascularizatie precara, o irigatie tisulara mult mai subreda decat celelalte
segmente ale tubului digestiv, ce pare limitata parca la strictul necesar.
Acesta este si motivul pentru reusita anastomozei sau suturii colice cu care se soldeaza operatia.
Colonul este singurul organ intraperitoneal al carui continut este foarte septic, motiv pentru care, daca nu se iau masuri speciale de protectie si
prevenire, apar infectii cu germeni endogeni sau tulpini virulente selectate prin tratamentul cu antibiotice,

Structura peretelui colic, datorita mai ales prezentei stratului muscular longitudinal numai la nivelul celor trei tenii, fixitatea unor segmente si lipsa
peritoneului la nivelul zonelor acolate, aduc un surplus de fragilitate acestui perete si un factor chirurgical defavorabil, cu repercusiuni majore asupra securitatii
colice.
Chirurgia colica se practica frecvent la bolnavii in varsta, ceea ce aduce in plus riscurile varstei inaintate.

3.2. Interventia chirurgicala


Neoplasmul de colon beneficiaza de un tratament complex: chirurgical, chimioterapie si radioterapie. Din punctul de vedere al obiectivului propus, se
disting doua tipuri de interventii si anume:
- operatii radicale in sens oncologic
- operatii paliative indicate in stadiile avansate ale bolii, in faza complicatiilor si la persoanele la care terenul si starea generala nu permit o interventie
radicala.
Ca si moment operator, interventiile chirurgicale se impart in:
- interventii de urgenta
- interventii la rece (bolnavii cronici).

3.2.1. Pregatirea preoperatorie


Pregatirea unui bolnav cu cancer de colon este necesara si complexa, fiind posibila in conditiile unei chirurgii elective implicand si elementele specifice
pregatirii colonului pentru operatie.
Pregatirea preoperatorie este de doua feluri si anume:
-

locala - presupune pregatirea mecanica si chimica

generala.

Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a intestinului gros pe de o parte, iar pe de alta parte scaderea septicita ii
colice.
Se impune astfel o restrictie alimentara de cateva zile de la tot ce lasa reziduuri celulozice, pastrand lactatele, ouale si o dieta exclusiv hidrica in
ultimele 48 ore ceea ce rezolva problema aportului.
Uleiul de ricin se poate administra cu 3-4 zile inainte de operatie, ceea ce poate ajuta substantial evacuarea, la fel si clismele mari evacuatoare,
efectuate de doua ori pe zi in ultimele 24 de ore. Metodele clasice, care presupun ingestia de laxative/purgative si clisme repetate, sunt relativ incomplete.
De aceea se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutii hiperosmolare introduse pe sonda gastrica, metoda se numeste wash- out
sau prin metoda mai comoda pentru bolnav, de a i se administra solutie de Manitol 10%, in cantitate de 1500 ml cu 48 de ore inaintea interventiei. Ambele variante
permit controlul clinic si de laborator al pierderilor hidrice si electrolitice.
Nu poate fi folosita aceasta metoda in ocluzii si nici la cei care nu ar suporta o depletie hidrica brutala ( cardiaci).
Antibioterapia parenterala profilactica isi gaseste in chirurgia colonului o intrebuintare mai larga decat in alte operatii digestive, astfel, in preziua
interventiei se administreaza 2g de Neomicina si 2g de Metronidazol per oral.
Riscul mare al interventiilor de acest gen, adica al operatiilor pe colon, este si datorita deficientelor imunologice, inerente oricarui neoplazic.
De aceea se recomanda administrare parenterala de Penicilina (8.000.000 / zi, incepand cu 24 ore preoperativ) asociata cu Kanamicina sau
Gentamicina, tratament ce se aplica si in ziua operatiei si postoperator.

Pregatirea generala urmareste corectarea dezechilibrelor hidroelecfrolitiee, compensarea anemiei, hipoproteinemiei, a tarelor legate de teren, care se
obtin mai greu la varste inaintate si in formele cronice, intalnite deseori in cancerul de colon.

3.2.2. Operatii radicale


Sunt executate in raport cu topografia vaselor sanguine si limfatice si constau in exereza larga a colonului, incluzand tumoarea si teritoriile limfatice de
drenaj.
Aceste operatii presupun indepartarea intregului tesut neoplazic, evident macroscopic.
Operatiile radicale, curative, se efectueaza in conditiile respectarii normelor de securitate oncologica in anumite conditii locale si generale.
Conditiile locale sunt: sa nu existe metastaze, invazie neoplazica la elementele vasculare ce nu pot fi extirpate sau complicatii care sa nu compromita
suturile.
Conditiile generale sunt: varsta si sa nu existe tare importante precum insuficienta respiratorie, renala si coronariana.
Principiile interventiei radicale sunt urmatoarele:
- exereza tumorii cu limita de securitate de o parte si de alta;
- exeraza teritoriului vascular al segmentului respectiv;
- exereza teritoriului limfatic.
In functie de sediul tumorii se practica:
a) pentru localizarea la nivelul colonului drept:
- hemicolectomia dreapta.
b) pentru localizarea la nivelul colonului transvers:
- colectomia dreapta foarte largita catre descendent;

- rezectia segmentara cu sau fara restabilirea imediata a continuitatii.


c) pentru localizarea la nivelul colonului stang:
- splenopancreatectomia stanga, in situatia cancerului unghiului splenic ce metastaza in ganglionii hilului splenic;
- colectomie segmentara, in cancerele sigmoidiene de forma schiroasa, in special la bolnavii in varsta si tarati.

3.2.3. Operatii paliative


Se adreseaza mai ales in stadiile avansate ale bolii ( metastaze ganglionare juxtaregionale, viscerale), in faza complicatiilor si la persoane la care
terenul si starea generala nu permit o interventie chirurgicala radicala. Astfel pot fi:
rezectii paleative
deviatii colice :
- interne
- externe.

3.2.4. Atitudinea chirurgicala in neoplasmele colice complicate


Neoplasmul colic complicat (ocluzie, perforatie, hemoragie, etc.) necesita o atitudine terapeutica mai complexa, avand drept pivot tratamentul
chirurgical.
Timpul si amploarea interventiei, depind de particularitatile legate de chirurgia colonului pe de o parte, iar pe de alta parte de terenul bolnavului la care
se adauga terenul neoplazic si stadiul uneori avansat al leziunii.
Interventiile pentru neoplasmul de colon complicat au fost efectuate fie in urgenta imediata, fie ca urgenta intarziata; la 2-3 zile dupa o scurta pregatire
generala si locala ( in special in cazul ocluziilor). Se recurge astfel la urmatoarele tipuri de interventii:
- cecostomia;

- anusul supralezional;
- ileotransversoanastomoza L-L (latero - laterala);
- ileosigmoidoanastomoza si transversosigmoidoanastomoza;
- rezectiile colice de urgenta.

3.2.5. Ingrijirea postoperatorie


Ingrijirea postoperatorie ridica probleme delicate, atat datorita terenului deseori fragil, tarat cat si datorita particularitatilor chirurgiei colice amintite.
ingrijirile de ordin general sunt comune oricarei interventii abdominale majore la bolnavi de varsta medie sau avansata.
Antibioticele sunt necesare o perioada de 5-7 zile postoperator, sub forma unei asocieri care sa acopere gama larga de germeni, fiind utila mai ales
avand in vedere componenta anaeroba a florei intestinale. Se va administra metronidazol sub forma de supozitoare (4-6 g/zi), iar odata cu normalizarea tolerantei
digestive se poate administra pe cale orala.

3.2.6. Complicatiile postoperatorii


In chirurgia cancerului de colon, complicatiile postoperatorii sunt mai frecvente si mai severe decat in alte operatii abdominale, datorita terenului
neoplazic, vascularizatiei relativ deficitare si specificitatii continutului colic. Exista, deci un risc mare de dehiscenta a suturilor, ce poate fi urmata de peritonita sau
fistula colica externa.
Varsta avansata a bolnavilor cu cancer de colon duce la asocierea unor tare pulmonare si cardiovasculare ce au drept consecinta aparitia unor
complicatii respiratorii, coronariene, renale, etc.

3.2.7. Prognosticul
Prognosticul bolnavilor operati de cancer la colon depinde de precocitatea stabilirii diagnosticului. La 20-30% din bolnavi nu poate fi executata operatia
cu intentie de radicalitate, ci se executa doar operatii paliative.
La cei operati cu intentie de radicalitate, supravietuirea depinde de extensia tumorii (penetratia ei la seroasa si eventual la tesuturile invecinate, invazia
elementelor vasculo - nervoase si diseminarea limfatica) si de gradul de diferentiere histologica.

Raportata numai la clasificarea Dukes, supravietuirea dupa 5ani de la interventie este de 80% in stadiul A, 65% in stadiul B, 30% in stadiul C cu
metastaze in ganglionii limfatici, iar in stadiul D este de maximum 5%.
In plus, prognosticul este negativ, fiind influentat de complicatiile existente in momentul operatiei, cum ar fi ocluzia sau perforatia.

3.2.8. Tratamentul oncologic


Numarul mare de recidive locoregionale, aproximativ 35%, in cancerul colic sunt determinate in mare masura de marimea tumorii si de gradul de
invazie a ganglionilor limfatici, dar si existenta unor cazuri inoperabile ce presupun instituirea unui tratament complex pentru imbunatatirea rezultatelor.

3.2.9. Radioterapia
Aceasta se poate indica preoperator, intraoperator, postoperator, in recidive si in cancerul metastazal.

3.2.9.1. Radioterapia preoperatorie


Radioterapia preoperatorie se indica la bolnavi cu tumori stenozante si cu risc marit. Doza medie folosita a fost de 150-200 pe parcursul a patru
saptamani.
Campurile de iradiere sunt centrate, astfel incat, sa includa sediul tumorii si al ganglionilor regionali.
Interventia operatorie se indica la un interval de 4-6 saptamani de la terminarea curei radioterapeutice. Iradierea intraoperatorie de 1000-1500 , poate
fi combinata cu cea externa de 4500 cu camp de iradiere mai larg sau radioterapia prin implantare interstitiala pentru tumori cu potential rezecabil.

3.2.9.2. Radioterapia postoperatorie


Se aplica la circa patru saptamani dupa vindecarea anastomozei, avand indicatia in mod prioritar la bolnavii cu metastaze ganglionare si la cei cu risc
crescut de recidive.
Dozele administrate variaza intre 4000-4500 , esalonate pe parcursul a 4-5 saptamani.

3.2.9.3. Radioterapia in recidive


Recidiva este sugerata la majoritatea bolnavilor de prezenta unor simptome specifice si anume: modificari ale habitusului colonului, diaree, scurgeri
mucosanguinolente, tuse, tulburari respiratorii, etc.
Tratamentul recidivelor este complex, incluzand astfel tratamentul chirurgical, chimioterapie si de iradiere. Dozele de iradiere sunt de 3500-5000 ,
aplicate in 4-5 saptamani.

3.2.9.4. Radioterapia in cancerele inoperabile


Inoperabilitatea tumorii este conditionata de invazia tesuturilor din vecinatate sau de metastazari multiple. Radioterapia are un caracter simptomatic ce
vizeaza: durerea, sangerarea, eliminarea de secretii patologice si tulburarile de tranzit.
Efectele iradierii asupra durerii sunt multumitoare in marea majoritate a cazurilor. Sangerarea si eliminarea de secretii mucoase sau purulente sunt
ameliorate evident, iar 50% din bolnavi afirma disparitia acestor simptome pentru perioade variabile de timp ce merg pana la 24 de luni.

3.2.9.5. Iradierea metastazelor


Intrucat releele ganglionare sunt zonele frecvent prinse in procesul de metastazare, se iradiaza lanturile ganglionare paraaortice pana la nivelul L2.
In metastazele pulmonare, beneficiile sunt evidente si ele se obtin cu doze mari de iradiere. Metastazele hepatice sunt mai refractare.
Radioterapia poate fi grevata si de unele complicatii cum ar fi enteritele necrozate ce pot fi fatale: dehiscenta de sutura la nivelul anastomozei; tulburari
dispeptice (inapetena, varsaturi); fibroza secundara.
Aceasta impune o buna selectare a cazurilor si o judicioasa aplicare pentru ca un tratament iradiant sa nu devina teratogen.

3.2.10. Chimioterapia cancerului de colon


Chimioterapia folosita ca tratament adjuvant sau paliativ are un rol insemnat in distrugerea bolii minime reziduale sau prelungeste sansa de
supravietuire in formele avansate.
in pofida faptului ca majoritatea cancerelor colice sunt adenocarcinoame, rezulta deci ca sunt forme greu de influentat prin terapie citostatica.
In ultimele doua decenii s-au intreprins numeroase cercetari in vederea gasirii unui agent chimioterapie sau a unei asocieri de chimioterapie cu eficienta
reala.
A. Monoterapia
In cadrul monoterapiei, substanta cea mai des utilizata si cu cele mai bune rezultate este 5 fluoro-uracilul (5 FU). Pentru a fi eficace acesta trebuie
activat prin metabolizare, adica trecut la compusul activ fluoro 2 dezoxiuridilat.
In alegerea caii de administrare, trebuie sa se aiba in vedere faptul ca administrarea pe cale orala sau intravenoasa prelungita, este urmata de
eliminarea pe cale respiratorie in proportie de 90%, in timp ce o injectie intravenoasa rapida este urmata de o eliminare respiratorie de numai 63%, deci se
administreaza sistematic intravenos sau in administrari arteriale pentru efecte regionale.
Doza utilizata este: 15 mg/kg corp sau 600 mg/m2 pe zi administrat saptamanal.
Regresiunea leziunilor metastatice dupa 5 fluoro - uracil este de 32% la nivelul abdomenului; 24% la nivelul ganglionilor limfatici; 16% in teritoriu cutanat
si subcutanat; 6-8 % la nivelul plamanilor.

Durata medie de supravietuire, dupa diagnosticul de cancer de colon avansat la subiectii care raspund la chimioterapie cu 5 fluoro - uracil este de
numai 20 de luni, fata de numai 10 luni la cei care nu raspund la acest tratament.
Alte chimioterapice folosite:
- BCNU administrata in doza de 250-375 mg/m2 , raspuns favorabil in 13% din cazuri;
- CCNU rata raspunsului, in 9%;
- Me CCNU 175-250 mg/m2 , in 11-25%;
- Metotrexat ,in 17%;
- Mitomicina C ,in 18%.
B. Asocieri chimioterapice
Eficienta redusa a monoterapiei a dus la cautarea unor asocieri de chimioterapice, care sa fie mai active. in cadrul acestor asocieri se aleg substante
care pot fi folosite in doze integrale, nu au efecte toxice aditive si au efecte terapeutice sinergice sau aditive.
S-au asociat doua, trei, sau patru substante. De un interes si o atentie mare s-a bucurat schema propusa de Montei, constand in asocierea de:
- Me CCNU 175 mg/m2 per os la fiecare 10 saptamani;
- 5 fluoro-uracil 10 mg/kg corp intravenos sau per os, timp de 5 zile consecutiv;
- Vincristine 1 mg/m2, l/zi la fiecare 5 saptamani.
Rata raspunsului a fost de 43%, fata de numai 19% cu monoterapie cu 5 fluoro-uracil.
Progresele in chimioterapia cancerului colic apar in ansamblu inca modeste, daca sunt privite prin prisma numarului de cazuri cu remisiune si a duratei
acesteia, raportul se schimba.
Prin decantarea experientelor acumulate si prin rezultatele perioadei actuale se incearca utilizarea chimioterapie! ca terapie standard.

PREGATIREA PREOPERATORIE
Interventia chirurgicala constituie o forma de agresiune, determinand din partea organismului un raspuns caracterizat fie prin manifestari minore fie
printr-un sindrom reactionai sistemic, denumit sindrom postoperator sau boala postoperatorie.
Reactia organismului operat si traducerea ei clinica sunt variabile in intensitate in functie de amploarea si durata interventiei, calitatea anesteziei,
terenul individual, varsta, afectiunea de baza pentru care s-a intervenit, calitatea ingrijirilor preoperatorii, preoperatorii si postoperatorii.
Ingrijirea bolnavilor inainte de interventiile chirurgicale, in scopul pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu starea
generala a bolnavului si cu timpul avut la dispozitie pana in momentul operatiei.
O buna pregatire a bolnavului consta intr-o serie de masuri luate cu scopul de a intari capacitatea de rezistenta a organismului si a preveni complicatiile
postoperatorii.
Asistenta medicala va discuta foarte incurajator in zilele de dinaintea operatiei si mai ales in ziua premergatoare operatiei. Ea nu va da insa nici un
detaliu deosebit asupra tipului de operatie, decat daca are o indicatie speciala din partea medicului. Va asigura bolnavul ca totul se va desfasura in conditii
perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul pentru ca operatia sa se desfasoare bine.
I. Pregatirea generala preoperatorie
Pregatirea la care sunt supusi toti bolnavii inainte de operatie consta din:
-

menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia

explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de reactivitate si de rezistenta fata de socul operator

intarirea organismului prin reechilibrare hidro - electrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea si la nevoie alimentarea speciala;

stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului;

golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului, stomacul, colonul, vezica urinara si toaleta bolnavului.

Inima, plamanii, creierul, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult in timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor
functionala si modul cum vor raspunde interventiei operatorii se vor executa cateva examene obligatorii si anume:
-

o radiografie a plamanilor, pentru depistarea unei eventuale boli pulmonare. Cu aceasta ocazie se va controla si aspectul global al cordului;

se va executa o electrocardiograma, se va masura TA., se va numara frecventa pulsului;

asistenta se va interesa despre scaunele si mictiunile bolnavului, despre ritmul si - aspectul, acestora;

se controleaza temperatura bolnavului pe tot timpul internarii;

se va efectua analiza simpla de urina;

examinarea sangelui da relatii multiple;

tuturor persoanelor carora li se va face interventie chirurgicala li se va determina grupul sanguin si factorul Rh

De mare importanta este sa se cunoasca si sa se testeze daca bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca acestea sa nu fie intrebuintate.
A. Examenul clinic
Acesta este efectuat de catre medicul chirurg ajutat de asistenta si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavei, dand posibilitatea depistarii unor
deficiente ale organismului si a unor boli insotitoare.
Examenul va fi completat de examinarile paraclinice.
B. Pregatirea psihica
Medicul va informa bolnava in ceea ce priveste interventia chirurgicala.
Pregatirea psihica a bolnavei se va face cu multa atentie si solicitudine. Se va suprima tot ceea ce ar putea sa-i produca bolnavei o stare de neliniste.
Starea de anxietate se va reduce prin informatii sumare privind interventia chirurgicala.

Bolnava se va incuraja punand-o in contact cu convalescente care au evolutie postoperatorie optima.


I se va crea un cadru de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut.
Se va asigura legatura cu apartinatorii care au o mare influenta benefica asupra sa, incurajand-o si sustinandu-i moralul.,
La indicatia medicului se vor administra calmante.
C. Ingrijiri igienice
Daca va fi cazul, se va efectua dusul sau baia.
Daca starea pacientei permite, va fi indrumata zilnic sa faca baie sau dus, urinate de: ingrijirea parului, igiena cavitatii bucale, taierea unghiilor.
Se vor asana focarele de infectie, daca va fi cazul. La recomandarea medicului se va efectua control stomatologic, iar daca va fi cazul se va face
tratament stomatologic.
II. Ingrijirile din preziua operatiei
A. Pregatirea generala
Se va asigura repausul fizic, intelectual si psihic.
Pentru asigurarea unui somn bun si inlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, inainte de culcare cate o tableta de Romergan
si Fenobarbital.
Regimul alimentar: in preziua operatiei bolnavul va lua numai masa de pranz si nu in cantitate mare, pentru ca tractul digestiv sa fie cat mai liber. Va
avea grija sa bea o cantitate normala de lichide.
In seara de dinaintea interventiei chirurgicale se va efectua clisma evacuatoare (daca nu sunt contraindicatii); la indicatia medicului se va efectua o
clisma si in dimineata zilei in care va fi operatia.
Se va asigura igiena corporala, efectuandu-se baie, dus sau baie pe regiuni.

B. Pregatirea locala
Se curata pielea, sapunind regiunea, insistandu-se la pliuri si ombilic, in cazul in care operatia urmeaza a se efectua in apropierea sau intr-o zona cu
par, acesta va fi ras pe o suprafata mai larga (circa 5-10 cm) fata de limitele inciziei. Se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate in eter, se dezinfecteaza
cu un antiseptic (alcool), iar campul operator se va acoperi la indicatia medicului.
III. Ingrijirile din ziua operatiei
Este bine ca bolnavul sa nu fie trezit prea devreme, mai ales daca este sub influenta somniferului administrat cu o seara inainte. Pregatirile
preoperatorii imediate constau in:
efectuarea unei clisme, care este obligatorie la bolnavii operati pe tractul digestiv. Purgative se administreaza, la indicatia medicului pentru bolnavii
la care se fac interventii mari pe tractul digestiv, pentru ca purgativele saracesc organismul de lichide si saruri minerale.
-

se vor taia unghiile, proteza dentara se va indeparta ( cand este cazul)

bolnavii vor fi invitati sa urineze, inainte de a fi dusi in sala de operatie

femeile vor fi imbracate cu camasa de noapte iar barbatii cu pijama; la femei se va strange parul lung intr-o boneta sau basma.

se va administra, inainte de intrarea in sala de operatie, medicatia preanestezica indicata de medicul preanestezist. Se administreaza in injectie
intramusculara Mialgin, Romergan si Atropina.
IV. Ingrijiri postoperatorii
A. Ingrijiri acordate pana la instalarea la pat
Prima grija este ca bolnavii sa fie tinuti in blocul operator, in camera de urmarire postoperatorie, pana cand sunt constienti si au functiile vitale stabilite.
Chirurgul si anestezistul vor vizita apoi frecvent pacientul operat in primele ore dupa operatie in sectia de terapie intensiva sau in salon.
Dupa plecarea bolnavului la operatie, asistenta medicala de salon va da dispozitii pentru schimbarea lenjeriei de pat si aleza de cauciuc acoperita cu o
aleza de panza, pentru ca intors de la operatie, bolnavul sa gaseasca patul curat si pregatit corect. Camera va fi aerisita si se va controla temperatura camerei ce
trebuie sa fie de 18-20 C.

Se vor asigura materialele in vederea reanimarii postoperatorii si pentru supravegherea bolnavului.


Transportul va fi efectuat silentios, pacientul fiind asezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte, supraveghindu-se pulsul, eventuala varsatura, aparitia
cianozei, perfuzia si drenurile.
B. Supravegherea si ingrijirile imediate
Bolnavul odata ajuns in salon, va fi luat in primire de asistenta medicala, care va ajuta ca acesta sa fie pus in pat, se va ingriji sa fie bine acoperit, sa
stea comod. Asistenta va controla in mod frecvent starea pansamentelor, atat pe ale celor care au tuburi de dren, cat si pe cele ale celor care nu au asfel de
tuburi.
Dupa sosirea bolnavului in salon, asistenta ii va verifica T.A., pulsul, respiratia notand valorile acestora. Ca regula generala, pentru toti bolnavii operati,
se va face o urmarire sistematica (monitorizare), in acest scop functiile vitale vor fi notate in prima ora la fiecare 15 min si apoi la 3 ore, in prima zi postoperator,
dupa care o data pe zi in zilele urmatoare.
Se va controla si nota debitul urinar, eventuala staza gastrica, precum si cantitatea si calitatea de secretii care se evacueaza din tuburile de dren.
Asistenta nu va parasi nici un moment bolnavul atata vreme cat el este inca sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina
chiar daca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele revenite, acesta poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este
supravegheat, limba poate sa-i cada astupand glota iar bolnavul sa moara asfixiat.
Odata ce prima perioada postoperatorie a trecut, asistenta va sfatui bolnavul sa faca miscari in pat, pentru a preveni o staza venoasa ca si complicatiile
pulmonare sau de decubit. In cazul in care bolnavul a transpirat, i se va schimba camasa sau pijamaua, daca cearsaful s-a imbibat de transpiratie sau cu secretie
va fi schimbat.
Se va crea bolnavului cea mai buna pozitie in pat, asezandu-i perna, ridicandu-i spatarul patului, ajutandu-1 sa se miste de pe o parte pe alta.
Cei care nu sunt complet constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau uretrale, ei trebuind imobilizati la pat si
supravegheati indeaproape.
Ingrijirea mucoasei bucale se va face cu tampoane imbibate in solutii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, o lingurita de glicerina la un pahar cu
apa. Pentru asigurarea unui somn odihnitor se va administra seara un hipnotic usor.
C. Ingrijiri speciale dupa rahianestezie

1.

Transportul se efectueaza in pozitia decubit dorsal.

2.

Bolnavul va fi instalat in pat in aceeasi pozitie, fara perna cel putin 24 de ore.

3. Se vor supraveghea functiile vitale si vegetative, pulsul putand fi usor bradicardic, T.A. poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin
paralizia nervilor moton.
4.

Prima mictiune de dupa operatie are o deosebita insemnatate, ea trebuind sa apara in decurs de cateva ore de la interventie.

5.

Revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati.

6. Depistarea incidentelor: daca apare cefaleea, aceasta se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrare
de antialgice. Aparitia greurilor, a redorii cefei trebuie anuntate medicului.
Calmarea durerii
Trebuie sa fie una din preocuparile importante ale asistentei. Durerea postoperatorie este inerenta si rar sunt pacienti care sa fie atat de bine pregatiti
psihic, incat sa nu reactioneze cu intensitate si care sa nu se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. Perceperea durerii are roluri importante in luarea de
masuri pentru evitarea cauzelor care o provoaca si in tratamentul multor boli. Durerile postoperatorii, ofera semnale importante pentru stabilirea unor eventuale
complicatii, dar daca nu este vorba de complicatii, ele sunt o sursa inutila de suferinta si frica permanenta. Bolnavul evita sa se miste, sa respire adanc sau sa
tuseasca, ceea ce ar putea crea complicatii ulterioare importante.
inainte de a folosi medicamentele analgezice, asistenta medicala va trebui sa poarte o discutie blanda si incurajatoare cu bolnavul, asigurandu-1 ca
poate cu vointa sa invinga sau sa-si atenueze durerea si ca aceasta durere nu se datoreaza unor eventuale complicatii putandu-se evita administrarea frecventa
de droguri.

PREZENTAREA CAZURILOR
4. DOSARUL 1 DE INGRIJIRE
Date de identificare:
Nume si prenume: Diaconu Elena
Varsta: 62 ani

Sexul: feminin
Domiciliul: Craiova; Judetul Dolj
Elemente fizice:
Grupa sanguina: 0 I, Rh pozitiv.
Greutatea: 60Kg; Inaltimea: l,62m
Pacienta prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).
Date despre spitalizare:
Data internarii: 11.03. 2009;
Data externarii: 25.03 2009;
Zile de spitalizare: 15;

Diagnostic la internare: Suspect neo sigmoid;


Diagnostic la externare: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III (T3, NI, Mx);
Tehnica operatorie: Anus iliac pe bagheta;
Motivele internarii: dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere
ponderala.
Istoricul bolii;
Pacienta afirma ca de 2-3 luni prezinta dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree,, balonare, scaune cu mucozitati si sange,
astenie fizica, scadere ponderala.
Bolnava se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova, pentru examen de specialitate;
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;
Antecedente personale: pacienta este la menopauza;
nasteri: 2;
avorturi: 3;
nu are alte antecedente patologice
Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorita
Numar copii: 2
Situatia sociala: pensionara

Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si unul dintre copii intr-o casa cu 3 camere.
Nationalitatea: romana
Religia: crestin ortodoxa;
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: S.M.;
Gradul de rudenie: sot;
Adresa: aceeasi cu a pacientei;
Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea, nu fumeaza;
Examen clinic general (efectuat de medic):
Starea generala: usor alterata;
Tegumente si mucoase: palide, calde, elastice.
Aparatul

osteo-articular: integru

din

punct

de

vedere

anatomic,

bine

orientat

temporo-spatial. Sistemul

muscular: bine reprezentat,

contractie musculara prezenta.


Aparat respirator: sonoritate pulmonara, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat.
Aparat cardio-vascular: socul apexian prezent in spatiul V intercostal stang, artere periferice pulsatile, T.A.= 140/75 mm Hg, P = 80 p / min, R = 23 r /
min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili; pacienta la menopauza,
Aparat digestiv: reflexul de deglutitie este prezent, abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang,
balonat.

S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente. Observare initiala;


Situatia la internare: I = 1,62 m; G = 60 Kg.
T.A.= 140 / 75 mm Hg,
P = 80 p / min,
R - 23 r / min
Aspecte psihologice:
Starea de constienta: pacienta este constienta, si comunica verbal
Comportament: agitat, alternand cu momente de liniste si nepasare; anxios din cauza incertitudinii diagnosticului si a durerii ce persista.
Aspecte sociologice: pacienta este pensionara, se ocupa cu treburile gospodariei legate de casa si gradina impreuna cu sotul. impreuna cu ei locuieste fiul care
este casatorit si are un copil de care au grija cei doi bunici.
Se teme de un diagnostic grav, precum si de reactia celor din jur, mai ales ca are grija de nepotel, fiind nevoita sa stea departe de el din cauza spitalizarii.

ANAMNEZA ASISTENTEI:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata;
aparat respirator integru morfo - functional;
respiratie ritmica ampla, profunda, de tip abdominal

puls 80 p/m;
T.A. max. = 140 mmHg ; T.A. min = 75 mmHg;
nu prezinta zgomote respiratorii;
ambele hemitorace prezinta, aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense;
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata;
pacienta prezinta proteza dentara, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scadere ponderala, consum redus de alimente, slabiciune
si lichide, tegumente uscate
modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o
gustare

scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate
de 70 de kg, iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei, iar in ultima patru kg.;
daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare, acum nu mai poate consuma alimente care sunt greu digerabile
si produc balonare cum ar fi: condimente, fasole, mazare, varza, mere, banane;
consuma in jur de 1500 ml de lichide pe zi
3. Nevoia de a elimina: alterata
pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;
urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;
mirosul este de urina proaspata (de bulion);
reactia este acida> cu pH-ul 5,5; densitatea -1015;
diureza 1200 ml;
modificarea

tranzitului

intestinal

din

cauza

afectiunii

organice

manifestata

prin constipatie

alternand cu scaune diareice

cu

mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;


diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestate prin scaune in numar de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu
mucozitati si sange;
mirosul este fetid;
tulburarile de tranzit stau sub forma alternantei perioadelor de diaree cu cele de constipatie
aceasta alternanta a constipatiei cu diareea, ne duce la o suspiciune de cancer de colon;
balonare postprandiaia din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata


aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;
sistemul muscular integru;
dificultate

in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;

diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;
neliniste din cauza tulburarilor de gandire manifestata prin aparitia unor sentimente si idei pe care se straduieste sa le indeparteze
dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;
somnul

este

insuficient

cantitativ

si

calitativ

din

cauza

insomniei

veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata


pacienta
Hainele

se poate imbraca si dezbraca singura;

sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei (

camasa de noapte si capot);


vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei;
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata;
temperatura corpului este in limite normale: 36 C;

manifestat

prin

ore putine de

somn

si treziri sau perioade de

tegumentele sunt palide, caldute;


temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C;
transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata;
pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;
pielea este curata, neteda, catifelata;
urechile sunt de conformatie normala, curate;
mucoasa bucala este umeda;
are unghii curate, taiate scurt;
isi efectueaza singura toaleta bucala si a protezei;
9. Nevoia de a evita pericolele: alterata
salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de ] 8- 25 C, umiditatea intre 30% - 60%;
anxietate

datorita amenintarii fizice prin investigaiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin neliniste;

tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestati prin comportament agitat alternand cu perioade de liniste;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta
10. Nevoia de a comunica: nealterata
pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei medicale;

functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate, tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului;
este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile.
11. Nevoia de practica religia: nealterata
pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in Dumnezeu;
pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri;
12. Nevoia de fi util: nealterata
pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;
pacienta poate depasi anumite momente critice;
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe care-i iubeste si sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut de
cand era mic.
13. Nevoia de a invata: nealterata
pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea obtinerii unei stari de bine;
prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa
14. Nevoia de a se recrea: nealterata
pacienta este interesata de ceea ce se petrece m jurul sau, este activa si participa la activitati
prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE INGRIJIRE


Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin inapetenta, scadere ponderala, consum redus de alimente
si lichide, tegumente uscate;
modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o
gustare;
scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala, pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate
de 70 de kg iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg, in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei kg, iar in ultima luna patru kg .

Nevoia de a elimina: alterata


modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie alternand cu scaune diareice multiple cu mucus si sange,
dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestata prin scaune in numar de 3-6 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu
mucozitati si sange;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;
diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate
Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata

insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;


dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;
somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii,
prin fata palida si ochi incercanati
Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin neliniste;
tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestata prin comportament agitat alternand cu perioade de liniste;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.
Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
Agravare: da, prin aparitia complicatiilor cum ar fi: hemoragia; ocluzia; perforatia urmata de instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie
peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite.
Deces: da.
OBIECTIVE DE INGRIJIRE:
Obiective globale:
pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;
sa revina la nivelul optim de sanatate;

sa aiba Stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale
Obiective intermediare:
sa inteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;
la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate;
sa aiba incredere in personalul medical;
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte
Obiective specifice:
sa revina la un tranzit intestinal normal
sa nu mai aiba dureri abdominale
sa nu mai prezinte diaree si constipatie
sa revina la programul normal al meselor, sa-i revina pofta de mancare
sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate
sa revina la un mers normal
sa-si recapete interesul pentru miscare
sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire
sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor
sa-si diminueze anxietatea

COMPORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INTERVAL?


la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta scaune cu mucozitati si sange
nu mai prezinta dureri abdominale
va reveni la un tranzit normal
va fi echilibrata nutritional
nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.

Stare generala alterata cu suspiciune de Bolnava sa fie diagnosticata cu certitudine in Am pregatit bolnava pentru urmatoarele ex
neoplasm de colon sigmoidian.
urmatoarele 2 zile.
paraclinice: analize de sange in vederea examenelor
laborator, Rx pulmonar, irigografie, colonoseopie.
Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

11.03

Modificarea tranzitului
intestinal din cauza
necunoscuta manifestata
prin constipatie alternand
cu scaune diareice
multiple cu mucus si
sange, dureri in fosa
iliaca stanga si flancul
stang,balonare
postprandiala.
Alimentatie inadecvata

Pacienta sa fie
diagnosticata cat
mai repede, in
vederea instituirii
unui tratament
adecvat bolii sale.

Am pregatit bolnava pentru:

Pacienta a fost
cooperanta si a exe
recoltarea analizelor de sange pentru examene de laborator
toate indicatiile me
(HLG, hematocrit, ureea sanguina si glicemie, VSH,TS, TC, timp si ale mele in vede
Howell, timp Quick, examen de urina, examen radiologie toracic, efectuarii tuturor
EKG), examenul materiilor fecale.
analizelor si a explo

Pacienta sa revina la - examenul colonoscopic;


un tranzit intestinal
Am invatat pacienta sa nu mai consume alimente greu
normal in
digerabile cum ar fi: fasole, varza, condimente, banane, mere,
urmatoarele doua
precum si lichide acidulate. Sa consume compoturi, ceaiuri, apa

Nu a mai consuma
alimente greu diger
care produc balona

Si - a anuntat famil

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

prin deficit din cauza


tumorii sigmoidiene
manifestata prin
inapetenta, scadere
ponderala, consum redus
de alimente si lichide,
tegumente uscate.

zile.

plata. I-am spus pacientei sa faca mici plimbari si exercitii


usoare de flexie si extensie a mainilor si picioarelor pentru a
Bolnava sa fie
avea un tranzit cat mai bun si pentru evitarea meteori sinului
echilibrata nutritional abdominal. Pentru diminuarea balonarilor, am invatat pacienta
si hidro-electrolitic in sa mearga la toaleta pentru a elimina gazele din intestin. I - am
urmatoarele doua
dat preventiv un comprimat de carbune animal, la indicatia
zile.
medicului.

Dificultate in a se odihni,
din cauza durerilor
abdominale manifestata
prin oboseala si somn
intrerupt.

Bolnava sa creasca Am calculat zilnic ratia alimentara tinand cont de starea in


in greutate 0,5 Kg pe repaus a pacientei si la necesarul de baza de 1375 de cal/zi, la
saptamana.
indicatia medicului, am suplimentat necesarul de calorii cu 1000
cal/zi. Mesele au fost repartizate, astfel incat, sa acopere
Pacienta sa doarma, deficitul de alimente, care au dus la o scadere importanta in
linistit, timp de 8 ore greutate, mesele fiind repartizate in numar de 5 pe zi la interval
pe noapte, fara
de trei ore, cum ar fi: ora 8, 11, 14, 17, 20. Alimentatia a fost
intrerupere, in
compusa in special din: supe, lactate, oua, fainoase, piureuri de
urmatoarele 48 de
legume.
ore.
Am calculat zilnic bilantul hidric:
Pacienta sa-si
diminueze durerile
- intrari -1500 ml /zi
abdominale in douatrei ore.
- iesiri - 1200 ml / zi
Se suplimenteaza necesarul de lichide cu 1000 ml /zi,
repartizate astfel: la fiecare 3 ore cate 200 ml de ceaiuri, sucuri
neacidulate, compot. Am lasat pacienta sa aleaga alimentele
dupa gusturile sale, respectand contraindicatiile regimului.

aduca doar aliment


permise de regimu
de medic, adica su
mancaruri usoare,
plata, ceaiuri si com
Si-a diminuat senza
balonare, mergand
toaleta, pentru a el
gazele acumulate i
intestin.

Pacienta a marit
cantitatea de lichid
consumate, respec
regimul impus,
consumand 2500 m
lichide pe zi, si prez
tegumente umede,
elastice.

A respectat program
meselor, consuman
alimentele care i-au
recomandate. A me
impreuna cu mine
cantarit-o, observa
usoara crestere in
greutate de 0,150 k

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

5
prima zi.

Am cantarit zilnic bolnava, plecand de la 60 de kg, in


prima zi luand in greutate 0,1500 Kg.
Am intocmit cu pacienta un program corespunzator de
odihna, doua ore dupa masa de pranz, intre orele 14-16
si 8 ore pe noapte intre orele 23-7. Am administrat: la
indicatia medicului o fiola de Diazepam i.m. inainte de
culcare cu 2 ore. I-am administrat pacientei o fiola de
Algocalmin i.m. seara, la indicatia medicului, pentru
diminuarea durerilor abdominale.
12.03

Anxietate datorita
amenintarii fizice prin
investigatiile ce urmeaza
a fi facute manifestata
prin neliniste.
Dificultate in deplasare
din cauza durerilor
abdominale prin mers
usor aplecat.

Pacienta sa nu mai
prezinte anxietate si
sa fie informata cu
privire la
investigatiile ce
urmeaza a-i fi facute
in urmatoarele 12
ore.
Pacienta sa nu mai
prezinte dureri
abdominale, si sa
revina la un mers
normal in 24 de ore

Am explicat pacientei ca toate actele medicale care au fost


efectuate sunt in vederea punerii unui diagnostic cat mai repede
si cat mai concret. Am asigurat pacientei repausul la pat. Am
pregatit pacienta in vederea examenului colonoscopic,
explicandu-i in ceea ce consta si anume: ca trebuie sa consume
pana a doua zi 4 litri de apa in care se adauga o substanta praf,
numita Fortrans.

Durerile abdominal
diminuat in urma
tratamentului aplica
pacienta a avut un
linistitor, fara intreru
de 8 ore pe noapte

Pacienta si-a dimin


anxietatea cu privir
investigatii si a coo
cu echipa medicala

Am invatat pacienta cum sa consume acest amestec si i-am


spus ca nu are voie sa consume altceva pana in momentul in
care i se va face colonoscopia.

A respectat indicati
vederea efectuarii
colonoscopiei,
neconsumand alim
doar amestecul de
Fortrans.

Am sfatuit pacienta ca ori de cate ori are dureri abdominale, sa


stea in repaus la pat, in pozitie antalgica, de decubit lateral cu
picioarele flectate pe abdomen si mainile incrucisate pe torace,
iar daca sta pe spate, in decubit dorsal, sa stea cu picioarele

Pacienta si-a dimin


durerile abdominale
stat in pozitiile anta
pe care i le-am

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

13.03

Diminuarea interesului
pentru miscare din
cauza afectiunii organice
manifestata prin
mentinerea timp
indelungat a unei stari de
imobilitate.

Pacienta sa se
mobilizeze
executand; miscari
usoare si sa faca
plimbari mici prin
salon sau pe hol in
urmatoarele 12 ore.

Anxietate din cauza


necunoasterii
diagnosticului
manifestata prin
neliniste.

Sa-si. diminueze
anxietatea. Pacienta
sa aiba informatii
despre posibila sa
boala si masurile de
prevenire a
complicatiilor in
decurs de trei ore.

indoite si cu o perna sub genunchi. I-am administrat o fiola de


Piafen la indicatia medicului.

recomandat, obser
eficacitatea acesto

Am explicat pacientei ca imobilitatea tiu face altceva decat sa-i


amplifice starea de anxietate si ca poate sa aiba complicatii
pulmonare, cardiovasculare. Am ajutat pacienta sa se deplaseze
prin salon, am determinat-o sa practice exercitii ale musculaturii,
in limita tolerantei timp de zece minute de trei-patru ori pe zi. Am
discutat cu pacienta despre semnele bolii sale., despre rolul
investigatiilor, despre eficienta echipei medicale. I-am spus ca
pana la aflarea diagnosticului cu certitudine, nu trebuie sa fie
panicata si nelinistita, deoarece echipa medicala este foarte bine
pregatita, are multa experienta, iar investigatia care urmeaza a-i
fi facuta, respectiv . colonoscopia, ne va da delatii sigure despre
boala. Pentru ca a aflat de suspiciunea de cancer, am incercat
sa-i intaresc convingerea ca aceasta boala nu este sinonima cu
moartea sau cu izolarea sociala.

Pacienta a coopera
lasat ajutata de min
pentru a executa m
si plimbari prin salo
cate ori a fost nevo

Pacienta si-a dimin


anxietatea, a ascul
atentie explicatiile p
i le-am dat si astea
examenul ce urmea
fi efectuat.
In urma efectuarii

colonoscopiei, s-a
diagnosticul de neo
de colon sigmoid s
III si s-a

dat recomandarea
interventie chirurgh
14.03

Alimentatie
prin deficit

inadecvata Pacienta sa
din cauza inteleaga si sa

A fost impusa o restrictie alimentara pacientei si s-a instituit o


dieta hidrica in urmatoarele 48 de ore, premergatoare

Pacienta a respect
dieta
hidrica

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

restrictiei
alimentare respecte indicatiile
impusa de interventia pre operatorii..
chirurgicala intestinala.
Pacienta sa fie
pregatita din punct
de vedere fizic
pentru operatie, in
24 de ore.

interventiei chirurgicale. Am administrat ulei de ricin si laxative


ceea cea ajutat substantial evacuarea intestinului, cerinta
obligatorie in operatia pe colon ce urmeaza a fi efectuata.
Am administrat pacientei solutie de Manitol 10%, in cantitate de
1500 ml. La indicatia medicului pentru profilaxia infectiilor, am
administrat parenteral Penicilina, asociata cu Kanamicina,
tratament care se aplica si in ziua operatiei si postoperator.

A cooperat cu echip
medicala la toate
pregatirile preopera
fiind receptiva la su
acesteia.

Anxietate din cauza


interventiei chirurgicale si
a complicatilor
manifestate prin stari de
neliniste, agitatie, facies
crispat, voce
tremuratoare, insomnie.

Am incercat sa diminuez pacientei nelinistea in ceea ce priveste


operatia si despre posibilele complicatiile ulterioare prin explicatii
despre interventia chirurgicala cu tot ceea ce include aceasta.
Am informat pacienta despre diferitele proceduri preoperatorii
(asepsia, pregatirea locala, medicatia, sonda vezicala),
proceduri postoperatorii (sala de trezire, ingrijirile intensive,
controlul durerii, repausul la pat).

Pacienta si-a dimin


nelinistea in ceea c
priveste interventia
intelegand explicat
echipei medicale
preoperatorii si
postoperatorii.

Pacienta sa fie
pregatita fizic si
psihic pentru
interventia pe colon.

impusa, suprimand
alimentatia.

14.032009
Pregatirea preoperatorie:
1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L, uree, glicemic, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, facrorul
Rh, examen sumar de urina.
2. Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a intestinului gros pe de o parte, iar pe de alta parte scaderea septicitatii
colice.
3. Se impune o restrictie alimentara, instituindu-se o dieta hidrica in urmatoarele 24 de ore, alcatuita din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie
izotonica de Glucoza 5 %.

4. Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele clasice care presupun ingestia de laxative/purgative si clisme
evacuatoare fiind relativ incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %, in cantitate de 1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei. Aceasta
permite controlul clinic de laborator al pierderilor hidrice si electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina (8.000.000 / zi, incepand cu 24 de ore
preoperativ), asociata cu Kanamicina, tratament ce se aplica si in ziua operatiei si postoperator.
6. Pregatirea locala: cu o seara inaintea interventiei se indeparteaza pilozitatea pubiana, se face baie generala si se imbraca bolnava cu lenjerie surata.
7. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaza cu alcool 70 % sau alcool iodat, dupa care se acopera cu o compresa sterila.
8. Cu ocazia pregatirii regiunii se observa daca in vecinatatea zonei nu exista puncte de foliculita, intertrigo, eczeme, deoarece acestea sunt surse de
infectie postoperatorie.
14.03.2009 ora 0800
1. In dimineata interventiei se masoara temperatura, T.A., pulsul, respiratia.
2. Se efectueaza clisma evacuatoare si in dimineata operatiei.
3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca astfel pot fi mai bine urmarite functiile respiratorii si
circulatorii a caror tulburare intraoperatorie se evidentiaza prin cianoza buzelor si unghiilor.
4. Inainte de intrarea in sala de operatie, pacienta isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala permanenta.
Ora 1100
1. pacientei i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular. Anestezia generala are trei faze: inductie, relaxare si trezire.
2. La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1 fiola, Pavulon 1 fiola, apoi panchetamina 1 fiola,
Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.
3. Tehnica operatorie se numeste anus iliac pe bagheta, a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator, pacienta a fost
transportata in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale.

4. A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul,paloarea
tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin, Algocalmin.
5. pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda ingrijirile postoperatorii.
15.03.2009
1. pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura,
pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul.
2. instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidro-electrolitlce, datorate aspiratiei, perspiratiei.
3. Se asigura drenajul plagii operatorii, se administreza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Dificultate in a respira,
datorita interventiei
chirurgicale, manifestata
prin modificarea
amplitudinii respiratiei,
tahipnee si a durerilor
postoperatorii

Pacienta sa respire fara


dificultate, sa aiba un
ritm respiratoriu regulat,,
de 23 respiratii / min, sasi diminueze tahipneea
in decurs de trei ore

17.03

Interventii

Evaluare
4

Am ajutat pacienta sa efectueze


exercitii respiratorii, sa aiba pozitii
adecvate si sa isi
schimbe pozitia din doua in doua
ore.
Am observat culoarea
unghiilor, a buzelor si a
tegumentelor si le-am notat in foaia
de observatie. Am umezit aerul din
incapere cu apa alcoolizata. Am
monitorizat si inregistrat TA., pulsul,
respiratia, temperatura
Sa aiba pozitii adecvate, cu

5
Dupa doua ore,
pacienta respira
mai linistit,
prezinta
tegumente si
mucoase mai
putin palide.
Tahipneea sadiminuat (20 r /
min)

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare
4

picioarele flectate pe abdomen


(Fowler).
Administrare la indicatiile medicului
1 fiola Piafen + 1 fiola algocalmin.
Durere din cauza plagii
operatorii abdominale,
manifestata prin. Plans si
facies crispat

Pacienta sa benefi-cieze
de siguranta psihologica
pentru inlaturarea starii
de anxietate in urmatoarele 2 zile. Pacienta sasi diminueze durerile
in 24 h.

Am sfatuit pacienta sa comunice cu


echipa medicala si familia si am
incurajat familia sa comunice cu
pacienta, pentru a mentine un
climat de optimism.
Am administrat la indicatia
medicului antialgicele Piafen +
Algocalmin i.m.

Pacienta comuni
ca cu echipa
medicala, familia
si colegele de
saion,
prezentand
ameliorarea starii
de anxietate.
Pacienta si-a
diminuat durerile.

Alimentatie insuficienta
din
cauza
restrictiei
alimentare impusa de
interventia chirurgicala
pe colon.

Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic
asigurandu-se regimul
alimentar postoperator.

In prima saptamana se instituie o


Pacienta
este
dieta hidrica sau se prescrie o dieta echilibrata
restransa cu minimum de deseuri
hidroelectrolitic.
pentru a inhiba motricitatea
intestinala administrand totodata
cate doua linguri de ulei de parafina
de 2-3 ori pe zi. Pe cale parenterala
se administreaza solutii cu electroliti
si proteine glucoza 5 %, 10 %, ser
fiziologie, clorura de potasiu. Din

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare
4

ziua a treia se vor administra


inghitituri rare de ceai neindulcit
kg in 24 de ore, iar in zilele
urmatoare se vor da treptat iaurt,
oua, bulion de carne (in functie de
reluarea tranzitului intestinal). Pe
cale orala se administreaza apa
sau alte lichide ca supa strecurata.
18.03

Eliminare urinara
insuficienta, din cauza
interventiei chirurgicale,
manifestata prin absenta
mictiunilor spontane

Asigurarea unei
eliminari, normale in
raport cu cantitatea de
lichide ingerate si
administrate
parenteral;
prevenirea
infectiei urinare, in 12
ore

La indicatia medicului asistenta


scoate sonda vezicala. Am verificat
permeabilitatea sondei urinare
introduse inaintea efectuarii
operatiei si am urmarit evitarea
cudarii acesteia. Am incercat
stimularea mictiunilor, astfel: am
pus comprese calde pe regiunea
pubiana, am introdus bazinetul cald
sub bolnava, am dat drumul apei la
chiuveta. Pentru prevenirea infectiei
urinare am efectuat manevre
sterile. Dupa indepartarea sondei
urinare se verifica golirea vezicii
urinare din 4 in 4 ore, in conditiile
unui aport de lichide ingerate. Se
observa daca apar semne de
infectie

Dupa
indepartarea
sondei urinare se
elimina 150 de
ml de urina. Nu
au aparut semne
de
infectie
urinara.

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Alimentatie insuficienta
cantitativ si calitativ
datorita interventiei
chirurgicale, manifestata
prin hidratare si ingestie
de alimente in cantitate
insuficienta din cauza
regimului postoperator

Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional la un nivel
optim si sa prezinte
mucoase umede in
termen de 24 ore

Interventii

Evaluare
4

In prima zi dupa operatie am


administrat pacientei alimentatie
parenterala, instituind perfuzii cu
glucoza 10% 1500 ml si ser
fiziologic 1000 ml. Am efectuat
bilantul hidro-electrolitic si am
urmarit diureza.
Alimentatia per os consta in
administrare de ceai neindulcit,
zeama de compot, supe strecurate,
apa plata, aproximativ 200 ml din 2
in 2 ore, administrate in cantitati
mici, cu lingurita.

Dificultate de a se
mobiliza din cauza
interventiei , chirurgicale,
manifestata prin
imobilitate si durere la
nivelul plagii abdominale.

Pacienta sa aiba o
postura adecvata si
nedureroasa, tonusul
muscular prezent si sa-si
mentina celelalte nevoi
fundamentale satisfacute
in 2 zile

Mobilizarea pacientei se face cat


mai precoce, gradat, pentru a
preveni complicatiile pulmonare,
renale. Am schimbat pozitia
bolnavei din doua in doua ore, am
masat regiunile predispuse la
escare cat si pentru prevenirea
maririi presiunii intraabdominale.
Am ajutat pacienta sa efectueze
exercitii fizice din trei in trei ore.
Am ajutat pacienta la satisfacerea

5
Pacienta este
echilibrata hidroelectrolitic;
fluidele
administrate
parenteral au fost
monitorizate si
inregistrate.
Prezinta
mucoase umede.

Pacienta prezinta
o postura
normala si mai
putin dureroasa,
la sfarsitul celei
de-a doua zile de
la operatie.
S-a efectuat
masaj la
membrele
inferioare, iar
pozitia a fost

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare
4

nevoilor fiziologice ale


schimbata din
organismului. La indicatia
doua in doua ore.
medicului, am aplicat tratamentul
pentru diminuarea durerilor.
Determina pacientul sa participe cat
posibil la nevoile sale pentru a-i da
sentimentul de control al situatiei.
Exploreaza cu pacientul
mecanismele de adaptare pe care
acesta le poate folosi pentru a face
fata situatiei noi create.
Stare de informare, reflectare,
confiante, repaus, canalizarea
energiei.
Comunicare ineficace la
nivel afectiv din cauza
neadaptarii la noua
situatie, manifestata prin
facies plans si inchidere
in sine

Pacienta sa se adapteze
la noua situatie si cu
trauma determinata de
operatie, sa prezinte
incredere in sine si in cei
din jur pentru a face fata
situatiei existente in 12
ore.

Am ajutat pacienta sa inteleaga ca


depresia, ingrijorarea, sentimentul
de neputinta, sunt normale si de
asteptat.
Am comunicat cu familia pacientei
pentru a intelege ca pacienta are
nevoie de un suport emotional si
moral suplimentar, din partea
apartinatorilor. Am pus pacientul in
legatura cu alti pacienti operati de
neo plasmul sigurid care au avut o

Familia si
prietenii au ajutat
la determinarea
pacientei sa
inteleaga si sa
accepte situatia
prin care trece,
sa aprecieze
pozitiv interventia
pe care a
suportat-o si sa
comunice normal

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare
4

evolutie buna integrandu-se rapid in cu cei din jur.


mediul socio-profesional.
Am explicat pacientului ca
dependenta fizica nu-i diminueaza
valoarea morala.
20.03

Dificultate in a dormi si a
se odihni din cauza
durerilor provocate de
actul chirurgical, manifestate prin ore de somn
insuficiente, somn agitat

Pacienta sa aiba un
somn corespunzator
cantitativ si calitativ, de 8
h pe noapte fara
intrerupere, in timp de o
zi

Ani instruit pacienta sa practice


tehnici de relaxare, exercitii
respiratorii cu 30 min. inainte de
culcare. Am aerisit salonul, am
schimbat lenjeria de pat si de corp,
i-am oferit pacientei o cana cu lapte
cald. Am aplicat tratamentul
medicamentos la indicatia
medicului antialgic Piafen +
Algocalmin si o fiola de Diazepan
i.m.

Pacienta are un
somn linistit fara
intrerupere cu o
durata de
aproximativ opt
ore si jumatate.

Diaforeza din cauza


anxietatii legata de
evolutia plagii operatorii,
manifestata prin transpiratii si tegumente umede

Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de ore

Am sters tegumentele bolnavei si


am schimbat lenjeria de corp ori de
cate ori a fost nevoie. Am mentinut
o temperatura optima in salon de
20 C.

Pacienta nu mai
transpira
abundent si se
simte curata si
mai linistita.

Am frictionat cu alcool tegumentele


bolnavei si le-am pudrat cu pudra

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare
4

de talc.

22.03

Alterarea tegumentelor
din cauza interventiei
chirurgicale, manifestata
prin plaga abdominala

Pacienta sa prezinte
tegumente si mucoase
curate, in urmatoarele
doua ore, sa se vindece
cu minim de disconfort
intr-un interval total de
patru zile

Am efectuat toaleta generala si pe


regiuni a pacientei, schimbandu-i
totodata lenjeria de corp si de pat.
Se supraveghea-za pansamentul
imediat dupa interventie, iar daca
intervin modificari la nivelul plagii se
comunica medicului. Am efectuat
schimbarea pansamentului, arai
ingrijit plaga abdominala si am
efectuat un pansament nou. Pentru
prevenirea infectiei plagii, am
administrat antibiotice dupa
prescriptia medicului.

Dupa 2 h,
pacienta prezinta tegumente si
mucoase curate.
Plaga a fost
curatata cu
solutie
antiseptica, iar
pansamentul a
fost schimbat in
conditii sterile.
Nu au aparut
semne de
infectie la nivelul
plagii

Durere la nivelul plagii


operatorii, manifestata
prin gemete si facies
crispat

Bolnava sa nu mai
prezinte durere in
termen de 2-3 ore si
semnificativ in 24 h

Am ajutat pacienta sa stea in


pozitie antalgica, invatand-o tehnici
de autocontrol al durerii. Am aplicat
tratamentul medicamentos.

Bolnavei i s-au
diminuat durerile
la nivelul plagii
abdominale

Alterarea tegumentelor
din cauza interventiei
chirurgicale, manifestata
prin plaga abdominala

Pacienta sa prezinte
tegumente si mucoase
curate, in urmatoarele
doua ore. Sa prezinte o
cicatrizare cat mai rapida

Am efectuat toaleta generala si pe


regiuni a pacientei, schimbandu-i
totodata lenjeria de corp si de pat.
Se supravegheaza pansamentul,
iar daca intervin modificari la nivelul

Dupa 2 h,
pacienta prezinta
tegumente si
mucoase curate.
Plaga a fost

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

3
a plagii

Interventii

Evaluare
4

plagii se comunica medicului.


Am efectuat schimbarea
pansamentului, am ingrijit plaga
abdominala si am efectuat un
pansament nou. Pentru prevenirea
infectiei plagii, am administrat
antibiotice dupa prescriptia
medicului.

23.03

Imbunatatirea starii
tegumentelor in urma
interventiilor externe la
nivelul plagii efectuate in
zilele precedente,
manifestata prin
inchiderea plagii

Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in 24 h.

Stabilizarea starii tegumentelor la nivelul plagii


in 24 h, dupa scoaterea
firelor de sutura,
manifes-tata prin plaga

Pacienta sa poata fi Am prezentat medicului pacienta in


externata, in cursul zilei. starea descrisa si am aplicat un
pansament nou. In urma acestui
demers, am primitdin partea

Pacienta sa poata fi
prezentata medicului cu
tegumente si mucoase
curate, in urmatoarele 3
ore, in vederea scoaterii
firelor chirurgicale

Am efectuat toaleta generala si pe


regiuni a pacientei, supraveghind
pansamentul, examinand starea
plagii abdominale, pe care am
constatat-o intr-un interval
considerabil de timp ca stabila,
curata si cicatrizata. Am ajutat
medicul sa scoata firele chirurgicale
si am aplicat un pansament nou.

5
curatata cu
solutie
antiseptica, iar
pansamen-tul a
fost
schimbat incondit
ii sterile. Nu au
aparut semne de
infectie la nivelul
plagii sau semne
locale inflamatorii
Plaga este
curata,
cicatrizata, fara
semne de
infectie

Pacienta este pre


gatita de a primi
informatiile cu
privire la modul
de ingrijire dupa

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

inchisa, curata si fara


inflamatie
Cunostinte insuficiente
despre satisfacerea
nevoilor sale in perioada
de convalescenta si a
tratamentului in perioada
de recuperare

Pacienta sa fie capabila


sa se reintegreze in
activitatile sociale si
profesionale, pe care le
efectua anterior operatiei

Interventii

Evaluare
4

medicului indicatia de externare.

externare.

Am explicat pacientei si familiei in


ce a constat
interventia chirurgicala si la ce
schimbari sa se
astepte, sa accepte ca slabiciunea,
oboseala,
iritabilitatea si plansul sunt obisnuite
in timpul
convalescentei. Sa inteleaga ca in
perioada de
convalescenta igiena corporala se
face pe regiuni, se
vor administra laxative in caz de
nevoie si calmante.
Pacienta nu trebuie sa faca eforturi
fizice, sa evite
frigul si sa respecte administrarea
tratamentului
conform prescriptiei medicale. Sa
se prezinte la control dupa o luna
de zile. Odihna si dieta prelungita
conform regimului impus de catre
medic, evitandu-se alimentele greu
digerabile ca: mazarea, varza,
fasolea, bauturile

Pacienta a
inteles indicatiile
privind regimul
de viata cat si
regimul alimentar
pe care trebuie
sa-l
urmeze, invedere
a unei recuperari
cat mai rapide
si in conditii
favorabile ei.

Data

Diagnostic de Nursing

Obiective

Interventii

Evaluare
4

acidulate. Se indica lactate, supe


slabe, carne slaba fiarta, nu prajita,
consumarea a 20002500 ml lichide pe zi, constand in
ceaiuri neindulcite, compoturi, apa
plata, sucuri neacidulate.

Rolul delegat
Bolnava: Diaconu Elena
Diagnostic: Neoplasm de colon sigmoid std. III (T3NIMx)
Data

11.03.2009

12.03.2009

Analiza

Valori normale

Valori reale

Hemoglobina

12-14 g %

11,62g%

Leucocite

4200-8000 /mm3

7800 /mm3

Neutrofile segmentare

45-70 %

76%

Neutrofile nesegmentare

0-5 %

3%

Eozinofile

1-3 %

3%

Limfocite

20-40 %

15%

Monocite

4-8 %

6%

Limfoplasmocite

absente

Creatinina

0,15-1,2 mg / 100 ml

0, 90 mg/100 ml

Fibrinogen

200-400 mg/100 ml

325 mg / 100 ml

Hematocrit

45%

24%

VDRL

Negativ

Negativ

T.Q

12-14

12 (100%)

T.H

1'30-2'30

1'

Ttiyrnol

0-4 UML

3,6 UML

ZnS04

0-8 UML

14,6 UML

Uree

0,20-0,40 g %

0,30 g %

Glicemie

60-120 mg %

90 mg %

Proteine

6-8 mg %

5,88 mg %

V.S.H - 1h

2-13 mm

60 mm

V.S.H - 2h

12-17 mm

130 mm

Densitate

1015 1030

1016

pH

Acid

3,5

Albumina

absent

urme

Glucoza

absent

Absent

Sediment

absent

Depozit leucocite

Urobilinogen

4-6 mg %

Normal

Pigmenti biliari

absenti

Absenti

Examen sumar de urina


13.03.2009

Epitelii

rare

Epitelii plate, rotunde,


rare, mucus prezent,
frecvent oxalat de Ca

Urocultura

negativa

Negativa

V.S.H 1 h

2-13 mm

65 mm

V.S.H -2h

12-17 mm

120 mm

T.S

1 20- 3

2' 20

T.C

1 -8'

5'

Fibrinogen

200-400 mg l00 ml

325 mg/ 100 ml

Hemoglobina

12-14 g %

10,62 g %

14.03.2009

Grup sanguin
Factor Rh

OI
Pozitiv

pozitiv

Examene paraclinice:
- EKG interpretare = morfologic normala
Irigografie: imagine lacunara ce corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaza toata circumferinta colonului. Lacuna este situata pe un
perete rigid, are contur neregulat, neomogen, se prezinta ca o ulceratie.

Examen colonoscopic: formatiune infiltrativ vegetanta, proeminenta in lumen, ce nu permite trecerea colonoscopului. Pacienta a fost sedata
cu Dormicum, 1 fiola.

Data

Tratament

11.03 2009

Carbune animal;

T= 36,6C

Diazepam 1 f

P= 80 p/min

Algocalmin l f

T.A=140/75
R=23 r/min

Piafen 1 f

T= 36,5C

Fortrans 4 plicuri (1 cutie)

P= 75 p/min

12.03.2009

mm

Hg

T.A= 140/70 mmHg


R= 20 r/min
13.03.2009

Dormicum 1 F

T=36C

Manitol 10%, 1500 ml

P= 70 p/min
T.A= 130/60 mmHg R=
21 r/min

14.03.2009

Manitol 10%, 1500 ml Penicilina


8.000.000 u.i./zi

T= 36,5C
P=75 p/min

Kanamicina
TA=140 / 75 mmHg R=

NaCl 10%, 1500 ml

24 r/min

Glucoza 5% 1500 ml
15.03.2009

Atropina 1 f

Preanestezie

Diazepam 2 f

T= 36C
P=80 p/min
T.A=140/10mm Hg
23 r/min

Fentanil 1 f

R=

Operatie

Pavulon l f
Panchetamina l f
Voluven l f
Lysthenon 1 f
Dormicum l f
16.03.2009

Ser fiziologic 9 % 1500 ml

A.T.I

T= 37,5C

Glucoza 5% 1500 ml

P=78 p/min

Penicilina 8.000.000 u.i./zi

T.A= 130/75 mmHg R=


20 r/min

Ampicilina 3 g
17.03.2009

Glucoza 5%, 10%

T=37C

Ser fiziologic 9 %

P=80 p/min

Solutie Ringer

T.A= 140/75 mmHg


R= 23 r/min

18.03.2009

19.03.2009

20.03.2009

Ampicilina 3 g

T= 36,8C

Glucoza 5%, 10%

P=70 p/min

Ser fiziologic 9 %

T.A= 135/65 mmHg R=


21 r/min

Glucoza 10% 1500 ml

T= 35,8C

Ser fiziologic 1000 ml

P= 75 p/min

Piafen l f

T.A.=135/65 mmHg

Mialgin l f

R= 22 r/min

Diazepam lcp

T= 36,6C

Glucoza 1 0 % 1500 ml

P=78 p/min

Ser fiziologic 1000 ml

T.A=140/75
HgR = 2 1 r/min

Algocalmin l f
21.03.3009

Glucoza 1 0 % 1500 ml

T= 3.7C

Ser fiziologic 1000 ml;

P= 70 p/min

mm

Penicilina 800.000 u.i;

T.A=135/70m m H g R=
23 r/min

Kanamicina
Piafen l f
Algocalmin l f
22.03.2009

Glucoza 10 % 1500 ml

T= 36,7 C

Ser fiziologic 1000 ml

P= 80 p/min

Penicilina 800.000 u.i

T.A= 140/75 mm Hg

Piafen l f

R = 2 i r/min

Algocalmin l f
23.03.2009

Penicilina 800.000 u.i


Piafen l f
Algocalmin l f

25.03.2009 - Externarea
Pacienta se interneaza in sectia de chirurgie acuzand dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune
cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala. In urma examenelorde specialitate se pune diagnosticul de neoplasm de colon sigmoid, cu indicatia de
interventie chirurgicala.

Pacienta a fost operata, tehnica operatorie fiind anus iliac pe bagheta, operatia a decurs in conditii bune. Pacienta se externeaza in stare ameliorata,
cu indicatia de a reveni la control peste o luna. In perioada de convalescenta igiena corporala se va face pe regiuni, se vor administra laxative in caz de nevoie si
calmante.
Pacientei i se recomanda repaus fizic, sa evite frigul si sa respecte administrarea tratamentului conform prescriptiei medicale.
Sa se prezinte la control dupa o luna de zile.
Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in celuloza. Va fi bogat din punct de vedere caloric,
avand-continut suficient de proteine si vitamine. Se vor da supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta sau la
gratar, peste slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, piureuri de dovlecei, morcovi, sare suficienta si la nevoie adaos de clorura de potasiu.

5. DOSARUL 2 DE INGRIJIRE
Date de identificare:
Nume si prenume: Radu Vasile
Varsta: 60 ani
Sexul: barbatesc
Domiciliul: Caracal, Judetul Olt
Elemente fizice: Grupa sanguina: B III, Rh pozitiv.
Greutatea: 65kg; inaltimea: 1,75 m
Pacientul nu prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).
Date despre spitalizare:
Data internarii: 2.03.2004
Data externarii: 12.03. 2004
Zile de spitalizare: 11
Diagnostic la internare: Tumora abdominala
Diagnostic la externare: Neoplasm de colon ascendent stadiul III (T3 NI Mx) Tehnica operatorie: Hemicolectomie dreapta cu ileotransverso anastomoza T-L

Motivele internarii: dureri abdominale predominante in flancul drept, ameteli, greata, astenie fizica, scadere ponderala, tulburari de tranzit manifestate prin scaune
mucopurulente.
Istoricul bolii:
Pacientul afirma ca boala a debutat insidios in urma cu 4-5 luni, prin inapetenta, scadere ponderala, dureri abdominale predominante in flancul drept.
Episodul actual a debutat prin ameteli, greata, astenie fizica, tulburari de tranzit manifestate prin scaune mucopurulente.
Bolnavul se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova, pentru examen de specialitate.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale: apendicita gangrenoasa cu peritonita la 35 de ani Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorit Numar copii: 2 Situatia sociala: salariat
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotia si cei doi copii intr-un apartament cu trei camere in orasul Caracal, jud. Olt. In timpul liber isi ajuta sotia la treburile
casnice, iar la sfarsit de saptamana merge impreuna cu familia la tara pentru a-si ajuta parintii.
Nationalitatea: romana
Religia: crestin-ortodoxa
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: PA. Gradul de rudenie: sotie. Adresa: aceeasi cu a pacientului.
Factori de risc privind modul de viata: nu fumeaza, consuma alcool si cafea ocazional.
Examen clinic general (efectuat de medic):
Starea generala: usor alterata
Tegumente si mucoase: palide, calde, elastice.

Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spatial. Nu prezinta fracturi. Sistemul muscular: bine
reprezentat, contractie musculara prezenta.
Aparat respirator: sonoritate pulmonara, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat.
Aparat cardio-vascular: socul apexian prezent in spatiul V intercostal stang, artere periferice pulsatile, T.A.= 130/70 mm Hg, P = 70 p / min, R = 19 r /
min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili.
Aparat digestiv: reflexul de deglutitie este prezent, abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros la palpare in flanculdrept.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente.
Examenul radiologie la indicatia medicului, se efectueaza EKG.
Observare initiala:
Situatia la internare: I =1,75 m, G = 65 Kg, TA=130 / 70mm HG, P=70p / min, R= 19 r / min

ANAMNEZA ASISTENTEI:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata
aparat respirator integru morfo- functional
respiratie ritmica, ampla, profunda, de tip abdominal
frecventa respiratiei este de 19 r/min
puls 70 p/min
TA. max = 130mmHg ; T.A. min = 70 mmHg
nu prezinta zgomote respiratorii
ambele liemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
pacientul prezinta dentitie buna, mucoasa bucala umeda,
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara
inapetenta din cauza greturilor manifestata prin scadere ponderala de la 78 de kg la 65 de kg in decurs de 4 luni
consuma in iur de 1800 ml de lichide De zi
3. Nevoia de a elimina: usor alterata

pacientul prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi


urina are culoare galben deschis, de aspect normal= clar
mirosul este de urina proaspata
reactia este acida, cu pH-ul 6; densitatea =1020
diureza 1500 ml
mirosul este fetid
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scaune mucopurulente, scadere ponderala
transpiratii minime
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: nealterata
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic
sistemul muscular integru, normoton, normokinetic
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
dificultate in a adormi din cauza durerilor abdominale manifestata prin somn agitat, superficial
anxietate din cauza lipsei de informatii privind examinarile si investigatiile manifestata prin stare de disconfort si ochi incercanati
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata
pacientul se poate imbraca si dezbraca singur
vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientului

hainele sunt adecvate climatului si locatiei - pantalon si bluza de pijama


7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata
temperatura corpului este in limite normale: 36,7 C
tegumentele sunt palide, caldute
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C
transpiratie minima
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata
pacientul isi poate efectua singur toaleta corporala
cavitatea bucala prezinta dentitie buna
pielea este curata, neteda, catifelata
are unghii curate, taiate scurt
9. Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, astenie, lipsa de forta
durere abdominala manifestata prin grimase, gemete, facies crispat
10. Nevoia de a comunica: nealterata
pacientul poate comunica verbal si nonverbal, este receptiv la intrebarile echipei medicale

functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului
este interesat de boala sa, vrea sa stie cat mai multe
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile
11. Nevoia de practica religia: nealterata
pacientul este de religie crestin-ortodoxa
pacientul este constient de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri
12. Nevoia de fi util: nealterata
pacientul isi accepta starea noua in care se gaseste
pacientul spera ca poate depasi anumite momente critice
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatos, sa fie impreuna cu sotia si copiii, pe care-i iubeste
13. Nevoia de a invata: nealterata
pacientul este constient de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea obtinerii unei stari de bine
prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa
14. Nevoia de a se recrea: nealterata
pacientul este interesat de ceea ce se petrece in jurul sau, este activ

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE INGRIJIRE


Nevoia de a bea si a manca: usor alterata

inapetenta din cauza anxietatii manifestata prin scadere ponderala de la 78 de kg la 65 de kg in decurs de 4 luni
Nevoia de a elimina: usor alterata
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scaune mucopurulente, scadere ponderala
Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
dificultate in a adormi din cauza durerilor abdominale manifestata prin somn agitat, superficial
stare de disconfort manifestata prin fata palida si ochi incercanati
anxietate din cauza lipsei de informatii privind examinarile si investigatiile
Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, astenie, lipsa de forta
durere abdominala manifestata prin grimase, gemete, facies crispat POSIBILITATI DE EVOLUTIE:
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.
Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
Agravare: da, prin aparitia complicatiilor cum ar fi: hemoragia; ocluzia; perforatia urmata de instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie
peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite. Deces: da.
OBIECTIVE DE INGRIJIRE:
Obiective globale:
pacientul sa inteleaga importanta spitalizarii

sa revina la nivelul optim de sanatate


sa aiba stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale
Obiective intermediare:
sa inteleaga importanta examanelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului
la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabil sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate
sa aiba incredere in personalul medical
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte
Obiective specifice:
sa revina la un tranzit intestinal normal
sa nu mai aiba dureri abdominale
sa fie echilibrat nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate
sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire
sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor
sa-si diminueze anxietatea cu privire la:
amenintarea fizica privind investigatiile ce urmeaza a fi facute
incertitudinea unui diagnostic
scaderea in greutate

prezenta scaunelor mucopurulente


COMPORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INTERVAL?
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacientul nu mai prezinta scaune mucopurulente
nu mai prezinta dureri abdominale
va reveni la un tranzit normal
va fi echilibrat nutritional
nu mai este nelinistit si are incredere in echipa medicala

5.03 2009.
Pregatirea preoperatorie:
1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L, uree, glicemie, timp Quick, timp Howell, grup sanguin,
factorul Rh, examen sumar de urina.
2. Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a intestinului gros pe de o parte, iar pe de alta parte scaderea
septicitatii colice.
3. Se impune o restrictie alimentara, instituindu-se o dieta hidrica in urmatoarele 24 de ore, alcatuita din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie
izotonica de Glucoza 5 %.
4. Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele clasice care presupun ingestia de laxative/purgative si clisme
evacuatoare fiind relativ incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %, in cantitate de 1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei.
Aceasta permite controlul clinic de laborator al pierderilor hidrice si electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina (8.000.000 u.i./ zi, incepand cu
24 de ore preoperativ), asociata cu Gentamicina, tratament ce se plica si in ziua operatiei si postoperator.
6.
curata.

Pregatirea locala: cu o seara inaintea interventiei se indeparteaza pilozitatea pubiana, se face baie generala si se imbraca bolnavul cu lenjerie

7.

Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaza cu alcool 70 % sau alcool iodat, dupa care se acopera cu o compresa sterila.

8. Cu ocazia pregatirii regiunii se observa daca in vecinatatea zonei nu exista puncte de foliculita, intertrigo, eczeme, deoarece acestea sunt surse de
infectie postoperatorie.
6.03.2009

ora 800
1. In dimineata interventiei se masoara temperatura, T.A., pulsul, respiratia.
2. Se efectueaza clisma evacuatoare si in dimineata operatiei.
3. Inainte de intrarea in sala de operatie, pacientul isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala permanenta.

ora 1100
Pacientului i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular. Anestezia generala are trei faze: inductie, relaxare si trezire.
La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1 fiola, Pavulon 1 fiola, apoi Panchetamina 1 fiola,
Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.
Tehnica operatorie se numeste hemicolectomie dreapta cu ileotransverso anastomoza T-L, a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul
procedeului operator.
Pacientul a fost transportat in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale.
A fost supravegheat de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit T.A., pulsul, respiratia, faciesul, culoarea
tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin, Algocalmin.
Pacientul a fost transportat peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda primele ingrijiri postoperatorii.
7.03.2009
Pacientul stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura,
pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul.

Se instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidro-electrolitice, datorate transpiratiei, perspiratiei. Se
asigura drenajul plagii operatorii, se administreaza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.

Rolul delegat
Bolnav: Radu Vasile
Diagnostic: Neoplasm de colon ascendent std. III (T3N1 Mx)
Data
2.03.2009

Analiza

Valori reale

Hemoglobina

12-14 g %

10,57 g %

Leucocite

4200-8000 /mm3

9500 /mm3

Neutrofile segmentare

45-70 %

62 %

0-5 %

4,5 %

Eozinofile

1-3 %

3%

Limfocite

20-40 %

30 %

Monocite

4-8 %

11 %

Limfoplasmocite

absente

Hematocrit

45 %

30 %

VDRL

negativ

negativ

T.Q

12-14

13 (100 %)

T.H

1*30-2'30

1*25

nesegmentate

3.03.2009

Valori normale

Thymol

0-4 UML

5 UML

ZnS04

0-8 UML

10 UML

Uree

0,20-0,40 g %

0,35 g %

Glicemie

60-120 mg %

80 mg %

Proteine

6-8 mg %

6 mg %

V.S.H l h

2-13 mm

70 mm

12-17 mm

130 mm

Examen sumar de urina

1015-1030

1020

Densitate

acid

pH

absent

urme

Glucoza

absent

Absent

Sediment

absent

Depozit leucocite

Urobilinogen

4-6 mg %

Normal

Pigmenti biliari

Absenti

Absenti

Epitelii

Rare

Epitelii plate, rotunde,


rare, mucus prezent,

- 2h

Albumina

frecvent oxalat de Ca

5.03.2004

Urocultura

negativa

Negativa

V.S.H l h

2-13 mm

65 mm

12-17 mm

115 mm

T.S

1 20- 3

2 20

T.C

1 8

Hemoglobina

12-14 g %

11,62 g %

- 2h

Examene paraclinice:
EKG interpretare = morfologic normala
Rx pulmonar
Examen colonoscopic:
formatiune dura, proeminenta,
tesutul malign este asociat cu o reactie hiperplazica a tesutului conjunctiv, intereseaza un segment scurt fiind circumferential. Bolnavul se sedeaza cu Dormicum l f.

Data

Tratament

Temperatura,
respiratie

2.03 2009

Diazepam 1 f

T= 36,7C

Algocalmin l f

P= 70 p/min

puls,

T.A,

T.A= 130/70 mm Hg R= 19
r/min
3.03.2009

4.03.2009

Fortrans 4 plicuri

T= 36C

Diazepam 1 f

P= 75 p/min

Algocalmin l f

T.A= 130/65 mmHg R= 20


r/min

Dormicum 1 f

T= 36,9C
P= 70 p/min
T.A= 135/70 mm Hg R= 18
r/min

5.03.2009

Manitol 10 %, 1500 ml

T= 37C

Penicilina 8.000.000/zi

P= 70 p/min

Kanamicina

T.A= 140/75 mm Hg R= 23
r/min

NaCl 10 %, 1500 ml
Glucoza 5% 1500 ml
6.03.2009

Atropina 1 f
Diazepam 2 f

Preanestezie

T= 36,5C
P= 68 p/ min
T.A= 140/70 mmHg R= 20

r/min
Fentanil l f

Operatie

Pavulon l f
Panchetamina lf
Voluven lf
Lysthenon lf
Dormicum l f
7.03.2009

Ser fiziologic 9 1500 ml

A.T.I

T= 37C

Glucoza 5% 1500 m

P=70 p/min

Penicilina 8.000.000 u.i. /zi

T.A=140/75mm Hg R=19 r/min

Ampicilina 3 g
8.03.2009

Aspegic lf

T= 37,3C

Algocalmin lf

P=75 p/min

Glucoza 5%, 10 %

T.A= 130/65 mm Hg R=20


r/min

Ser fiziologic 9
9.03.2009

Ampicilina 3 g

T=36/9C

Mialgin l f

P= 70 p/min

Glucoza 5%, 10 %

T.A=
r/min

130/65

mmHg R=19

Ser fiziologic 9
10.03.2009

Glucoza 10 % 1500 ml

T= 37C

Ser fiziologic 1000 ml Ampicilina


3g

P= 67 p/min

Piafen l f

T.A=
r/min

130/70

mmHg R=20

Algocalmin l f
11.03.2009

Diazepam l cp

T= 36,8C

Glucoza 10 % 1500 ml

P=70 p/min

Ser fiziologic 1000 ml

T.A=
r/min

140/75

mmHg R=19

Ampicilina 3 g Mialgin l f
12.03.2009

Glucoza 10 % 1500 ml

T= 36,6C

Ser fiziologic 1000 ml

P=60 p/min

Ampicilina 3 g

T.A= 135/60 mm Hg R=21


r/min

Piafen l f

Algocalmin l f
12.03.2009 Externarea

6. DOSARUL 3 DE INGRIJIRE
Date de identificare:
Nume si prenume: Nicolae Irina
Varsta: 41 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: Craiova ; Judetul Dolj
Elemente fizice: Grupa sanguina: A II, Rh pozitiv.
Greutatea: 60 kg; Inaltimea: l,70 m
Pacienta nu prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).
Date despre spitalizare:
Data internarii: 12.03.2009
Data externarii: 25.03.2009
Zile de spitalizare: 14
Diagnostic la internare: Tumora sigmoidiana
Diagnostic la externare: Neoplasm de jonctiune rectosigmoidiana stadiul III (T3, NI, M0). Ocluzie intestinala cronica.

Tehnica operatorie: Ileo-ileo anastomoza L-L. Anus iliac stang pe bagheta


Motivele internarii: dureri abdominale difuze in fosa iliaca stanga si flancul stang, tenesme rectale, rectoragii, scadere ponderala.
Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 41 de ani se interneaza in clinica de chirurgie prin transfer din sectia Medicala II, unde s-a diagnosticat un proces vegetant sigmoidian, cu
recomandarea de interventie chirurgicala. Boala a debutat de aproximativ 4 luni cu dureri abdominale difuze in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonari
abdominale postprandiale, rectoragii, scadere ponderala importanta 25 de kg in 4 luni.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale: menarha la 14 ani; ciclu menstrual regulat
nasteri: 2
avorturi: 2
nu are alte antecedente patologice
Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorita
Numar copii: 2
Situatia sociala: salariata
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si cu cei doi copii intr-un apartament cu 3 camere.
Nationalitatea: romana
Religia: crestin-ortodoxa

Persoane cu care se ia legatura: Nume: I.G. Gradul de rudenie: sot Adresa: aceeasi cu a pacientei.
Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea; nu fumeaza.
Examen clinic general (efectuat de medic):
Starea generala: usor alterata
Tegumente si mucoase: palide, calde, elastice.
Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spatial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie
musculara prezenta.
Aparat respirator: sonoritate pulmonara, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat.
Aparat cardio-vascular: socul apexian prezent in spatiul V intercostal stang, artere periferice pulsatile, T.A.= 110 / 70 mm Hg, P = 65 p / min, R = 19
r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili; pacienta prezinta ciclu menstrual regulat.
Aparat digestiv: reflexul de deglutitie este prezent, abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang,
balonat.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente.
Observare initiala:
Situatia la internare: I = 1,70 m; G =60 Kg
T.A=110 / 70 mm Hg, P = 65 p / min, R = 19 r /min
Aspecte psihologice:
Starea de constienta: pacienta este constienta si comunica verbal.

Comportament: bolnava are un comportament anxios din cauza diagnosticului si a durerii ce persista.
Aspecte sociologice:
Pacienta este salariata, se ocupa de cei doi copii si de treburile gospodaresti impreuna cu sotul.
Se adapteaza foarte greu la perioada de spitalizare, avand in vedere ca are 41 de ani, este o femeie frumoasa, eleganta si are o viata sexuala activa.

ANAMNEZA ASISTENTEI:
1. Nevoia de a respira si a avea o bona circulatie: nealterata
aparat respirator integru morfo functional;
respiratie ritmica, ampla, profunda, de tip costal superior;
frecventa respiratiei este de 19 r/min;
puls 65 p/min;
T.A. max =110 mmHg ; T.A. min = 70 mmHg;
nu prezinta zgomote respiratorii;
ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei;
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente;
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile.
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
pacienta prezinta dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz;

reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara;


alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide;
inapetenta din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,initial avand o greutate de 80 de kg, iar in decurs de patru luni, a
scazut circa 22 Kg, in prima luna scazand cinci kg, apoi in cea de-a doua cinci, in cea de-a treia cinci, iar in ultima luna sapte Kg;
daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare, acum nu mai poate consuma alimente care sunt greu digerabile
si produc balonare cum ar fi: condimente, fasole, mazare, varza, mere, banane;
consuma in jur de 2000 ml de lichide pe zi.
3. Nevoia de a elimina, alterata
pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;
urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;
mirosul este de urina proaspata (de bulion);
reactia este acida, cu pH-ul 5; densitatea =1025;
diureza 1700 ml;
modificarea tranzitului intestinal din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin rectoragie si scaune cu sange, dureri in fosa iliaca stanga si
flancul stang;
mirosul este fetid;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;

sistemul muscular integru;


diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
dificultate in a adormi din cauza tensiunii psihice continue manifestata prin somn agitat, intrerupt;
somnul este insuficient

cantitativ si calitativ din

cauza insomniei

timpul noptii, fata palida, ochi incercanati.


6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata
pacienta se poate imbraca si dezbraca singura;
hainele sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei;
vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata
temperatura corpului este in limite normale: 37 C;
tegumentele sunt roz, caldute;
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C;
transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata
pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;
pielea este curata, neteda, catifelata;

manifestat

prin ore putine de somn si treziri

sau

perioade de

veghe

in

urechile sunt de conformatie normala, curate;


mucoasa bucala este umeda;
are unghii curate, taiate scurt;
isi efectueaza singura toaleta bucala;
9. Nevoia de a evita pericolele: alterata
salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de 18- 25 C, umiditatea intre 30% - 60%;
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta;
frica din cauza anxietatii manifestata prin facies crispat, grimase, imobilitate.
10. Nevoia de a comunica: nealterata
pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei medicale;
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate tactila, sensibilitate gustativa si a mirosului;
este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile
11. Nevoia de practica religia: nealterata
pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in Dumnezeu;
pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri.

12. Nevoia de fi util: nealterata


pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;
pacienta poate depasi anumite momente critice;
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe care-i iubeste si sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut
de cand era mic.
13. Nevoia de a invata: nealterata
pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea obtinerii unei stari de bine;
prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa
14. Nevoia de a se recrea: nealterata
pacienta este interesata de ceea ce se petrece in jurul sau, este activa si participa la activitati;
prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE INGRIJIRE


1. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide;
inapetenta din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,initial avand o greutate de 80 de kg, iar in decurs de patru luni, a
scazut circa 22 Kg, in prima luna scazand cinci kg, apoi in cea de-a doua cinci, in cea de-a treia cinci, iar in ultima luna sapte Kg.
2. Nevoia de a elimina: alterata
modificarea tranzitului intestinal din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin rectoragie si scaune cu sange, dureri in fosa iliaca stanga si
flancul stang;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente.
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin mentinerea timp indelungat a unei stari de imobilitate.
4. Nevoia de a dormi si a se odihni, alterata
dificultate in a adormi din cauza tensiunii psihice continue manifestata prin somn agitat, intrerupt;
somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii,
fata palida, ochi incercanati.
5. Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta;
frica din cauza anxietatii manifestata prin facies crispat, grimase, imobilitate

POSIBILITATI DE EVOLUTIE:
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical. Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
Agravare: da, prin aparitia complicatiilor cum ar fi: hemoragia; ocluzia; perforatia urmata de instalarea unei peritonite localizate sau difuze; fistula; infiamatie
peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite.
Deces: da.
OBIECTIVE DE INGRIJIRE:
Obiective globale:
pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;
sa. revina la nivelul optim de sanatate;
sa aiba stabilit diagnosticul cu certitudine si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale
Obiective intermediare:
sa inteleaga importanta examanelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete
independenta fata de nevoile afectate;
sa aiba incredere in personalul medical;
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte.
Obiective specifice:
sa revina la un tranzit intestinal normal;
sa nu mai aiba dureri abdominale;

sa nu mai prezinte rectoragie;


sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate;
sa-si recapete interesul pentru miscare;
sa nu mai prezinte insomnii, sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor;
sa-si diminueze anxietatea.
COMPORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INTERVAL?
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta rectoragii, scaune cu sange;
nu mai prezinta dureri abdominale;
va reveni la un tranzit normal;
va fi echilibrata nutritional si hidro-electrolitic;
nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.

Stare generala alterata din


cauza tumoriisigmoidiene,

Bolnava sa fie pregatita in


urmatoarele 2zile, ,in vederea interventiei
chirurgicale.

Am pregatit bolnava pentru urmatoarele examene paraclinice


analize de sange in vederea examenelor de laborator,
colonoscopie.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

12.03

Modificarea tranzituluiintestinal din cauza Pacienta sa fie


Am pregatit bolnava pentru: - recoltarea analizelor Pacienta a cooperat cu e
tumorii sigmoidiene manifestata prin.
pregatita in
de sange pentru examene de laborator (HLG,
medicala si a executat to
rectoragie, scaune cusange,
vederea interventiei hematocrit, ureea sanguina si glicemie, VSH,TS, indicatiile medicului si al

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

dureri in fosa. iliaca stanga si flancul


stang, balonare postprandiala.

chirurgicale.
Pacienta sa revina
la un trazit
intestinal normal in
urmatoarele doua
zile

TC, timp Howell, timp Quick, examen de urina,


examen radiologie toracic, EKG) Am invatat
pacienta sa nu mai consume alimente greu
digerabile cum ar fi: fasole, varza, condimente,
banane, mere, precum si lichide acidulate. Sa
consume compoturi, ceaiuri, apa plata. I-am spus
pacientei sa faca mici plimbari si exercitii usoare
de flexie si extensie a mainilor si picioarelor
pentru a avea un tranzit cat mai bun si pentru
evitarea meteorismului abdominal. Pentru
diminuarea balonarilor, am invatat pacienta sa
mearga la toaleta pentru a elimina gazele din
intestin - am dat preventiv un comprimat de
carbune animal, la indicatia medicului.

in vederea efectuarii tutu


analizelor si a explorarilo
mai consumat alimente
digerabile si care produc
balonare. Si-a anuntat fa
sa-i aduca doar alimente
permise de regimul impu
medic, adica supe si ma
usoare, apa plata, ceaiu
compoturi. Si-a diminuat
senzatia de balonare, m
la toaleta, pentru a elimi
gazele acumulate in inte

Alimentatie inadecvata prin


deficit din cauzatumorii sigmoidiene
manifestata prin inapetenta, scadere
ponderala, consum redus de alimente
si. lichide.

Bolnava sa fie
echilibrata
nutritional si hidroelectrolitic

Am calculat zilnic ratia alimentara tinand cont de


starea in repaus a pacientei si la indicatia
medicului, am suplimentat necesarul de calorii cu
1000 cal/zi. Mesele au fost repartizate, astfel
incat, sa acopere deficitul de alimente, care au
in
dus la o scadere importanta in greutate, mesele
fiind repartizate in numar de 5 pe zi la interval de
urmatoarele doua zile trei ore, cum ar fi:ora 8, 11, 14, 17, 20. Alimentatia
a fost compusa in special din: supe, lactate, oua,
fainoase, piureuri de legume.

Pacienta a marit cantitat


lichide consumate, respe
regi-mul impus, consum
2500 ml de lichide pe zi,
prezinta tegumente ume
elastice. A respectat pro
mul meselor, consuman
alimentele care i-au fost
recomandate. A mers im
cu mine si am cantarit-o
observand o usoara cres
greutate de 0,500 kg in p

Am calculat zilnic bilantul hidric:

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

intrari -1600 ml / zi

zi.

iesiri - 1300 ml / zi
Se suplimenteaza necesarul de lichide cu 1000
ml /
zi, repartizate astfel: la fiecare 3 ore cate 200 ml
de
ceaiuri, sucuri neacidulate, compot.
Am lasat pacienta sa aleaga alimentele dupa
gusturile sale, respectand contraindicatiile
regimului.
Am cantarit zilnic bolnava, plecand de la 60 de
kg, in prima zi luand in greutate 0,500 kg.
Diminuarea interesului pentru miscare
din cauza afectiunii organice manifestata
prin mentinerea, timp indelungat a. unei
stari de imobilitate

Pacienta sa
execute miscari
usoare prin salon
pentru prevenirea
trombozelor, a
complicatiilor
pulmonare, in

Am explicat pacientei ca imobilitatea nu face


Pacienta a fost receptiva
altceva decat sa-i amplifice starea de anxietate si
indicatiile mele.
ca poate sa aiba complicatii pulmonare, cardiovasculare.
A executat miscari usoar
Am ajutat pacienta sa se deplaseze prin salon,
am determinat-o sa practice exercitii de flexie si

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

urmatoarele 12 ore extensie ale membrelor, in limita tolerantei timp


de zece minute de trei-patru ori pe zi.

pentru a evita complicat


ulterioare.

Dificultate in a se odihni, din. cauza


durerilor abdominale si anxietatii,
manifestata prin oboseala si somn
intrerupt

13.03

Pacienta sa
doarma, linistit,
timp de 8 ore pe
noapte, iara
intrerupere, in
urmatoarele 48 de
ore.
Pacienta sa-si
diminueze durerile
abdominale si
anxietatea

Anxietate din cauzainterventiei


chirurgicale ceurineaza a fi facuta

Sa-si diminueze
anxietatea si sa
aiba informatii
despre boala sa si
masurile de
prevenire a
complicatiilor

Balonare

Am intocmit cu pacienta un program


corespunzator de odihna, 2 ore de odihna dupa
masa de pranz si 8 ore noaptea.
Am administrat la indicatia medicului o fiola de
Diazepam i.m. inainte de culcare cu 2 ore. I-am
administrat pacientei o fiola de Algocalmin i.m. la
indicatia medicului, pentru diminuarea durerilor
abdominale.

Durerile abdominale s-a


diminuat in urma tratame
aplicat, iar pacienta a av
somn linistitor, tara intrer
de 8 ore pe noapte.

Am identificat impreuna cu pacienta cauzele


anxietatii si am incercat sa-i diminuez temerile cu
privire la boala sa.
Am explicat pacientei cum sa-si pastreze
repausul fizic si psihic.

Pacienta si-a diminuat


anxietatea, a ascultat cu
atentie explicatiile pe ca
Am favorizat un climat de liniste si securitate, prin am dat si asteapta interv
aerisirea salonului, informand-o cu privire la
chirurgicala urmeaza a-i
interventia chirurgicala.
efectuata.

Pacienta sa nu mai Pacienta nu mai consuma alimente, deoarece

Ca urmare a regimului im

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

postprandial a din
cauza, acumularii de
gaze in intestin si

prezinte balonari in trebuie sa respecte regimul impus preoperator. Sa pacientei i s-a diminuat
urmatoarele 2 zile respecte indicatiile medicale. I se administreaza
senzatia de balonare
ulei de ricin ceea ce poate ajuta substantial
postprandiala.
evacuarea. Am educat pacienta sa execute
exercitii fizice pentru a avea un tranzit cat mai bun
si pentru evitarea meteorismului abdominal.

absorbtiei lor
insuficiente

14.03

Anxietate din cauzanecunoasterii


diagnosticului manifestata prin neliniste.

Sa-si diminueze
anxietatea.
Pacienta sa aiba
informatii despre
posibila sa boala si
masurile de
prevenire a
complicatiilor in
decurs de trei ore.

Am discutat cu pacienta despre semnele bolii


sale, despre rolul investigatiilor, despre eficienta
echipei medicale. I-am spus ca pana la aflarea
diagnosticului cu certitudine, nu trebuie sa fie
panicata si nelinistita, deoarece echipa medicala
este foarte bine pregatita, are multa experienta,
iar investigatia care urmeaza a-i fi facuta,
respectiv colonoscopia, ne va da detalii sigure
despre boala. Pentru ca a aflat de suspiciunea de
cancer, am incercat sa-i intaresc convingerea ca
aceasta boala nu este sinonima cu moartea sau
cu izolarea sociala.

Posibila infectie din cauza tumorii


sigmoidiene manifestata prin
adinamie, ameteala

Pacienta sa nu
Am administrat pacientei antibiotice la indicatia
prezinte infectie din medicului, pentru prevenirea infectiei.
cauza tumorii
sigmoidiene

Pacienta si-a diminuat


anxietatea, a ascultat cu
atentie explicatiile pe ca
am dat si asteapta exam
ce urmeaza a-i fi efectua
urma efectuarii colonosc
s-a pus diagnosticul de
neoplasm de jonctiune
rectosigmoidiana L-L sta
si s-a dat recomandarea
interventie chirurgicala.

Pacienta primeste medic


conform prescriptiei med

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Anxietate din cauza interventiei


chirurgicale ce urmeaza a fi facuta

Sa-si diminueze
anxietatea.
Pacienta sa aiba
informatii despre
boala sa si
masurile de
prevenire a
complicatiilor

Am explicat pacientei cum sa-si pastreze


repausul fizic si psihic.

Pacienta si-a diminuat


anxietatea, a ascultat cu
atentie explicatiile pe ca
Am favorizat un climat de liniste si securitate, prin am dat si asteapta interv
aerisirea salonului, informand-o cu privire la
chirurgicala urmeaza a-i
interventia chirurgicala.
efectuata.

15.03 .2009
1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L, uree, glicemie, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, factorul
Rh, examen sumar de urina.
2. Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a intestinului gros pe de o parte, iar pe de alta parte scaderea septicitatii
colice.
3. Se impune o restrictie alimentara, instituindu-se o dieta hidrica in urmatoarele 24 de ore, alcatuita din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie
izotonica de Glucoza 5%.
4. Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele clasice care presupun ingestia de laxative / purgative si clisme
evacuatoare fiind relativ incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %, in cantitate de 1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei. Aceasta
permite controlul clinic de laborator al pierderilor hidrice si electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina (8.000.000 / zi, incepand cu 24 de ore
preoperativ), asociata cu Kanamicina, tratament ce se plica si in ziua operatiei si postoperator.
6. Pregatirea locala: cu o seara inaintea interventiei se indeparteaza pilozitatea pubiana, se face baie generala si se imbraca bolnava cu lenjerie curata.

7. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaza cu alcool 70 % sau alcool iodat, dupa care se acopera cu o compresa sterila.
8. Cu ocazia pregatirii regiunii se observa daca in vecinatatea zonei nu exista puncte de foliculita, intertrigo, eczeme, deoarece acestea sunt surse de
infectie postoperatorie.
16.03.2009

ora 900

1. In dimineata interventiei se masoara temperatura, T.A., pulsul, respiratia.


2. Se efectueaza clisma evacuatoare si in dimineata operatiei.
3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca astfel pot fi mai bine urmarite functiile respiratorii
si circulatorii a caror tulburare intraoperatorie se evidentiaza prin cianoza buzelor si unghiilor.
Inainte de intrarea in sala de operatie, pacienta isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala permanenta.
Ora 1100
Pacientei i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular. Anestezia generala are trei. faze: inductie, relaxare si trezire.
La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante
apoi Panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.

pentru

faza

de

inductie:

Fentanil

fiola,

Pavulon

fiola,

Tehnica operatorie se numeste anus iliac stang pe bagheta, a decurs in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator. Pacienta a
fost transportata in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei chirurgicale.
A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala
faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin, Algocalmin.

din

sectia

A.T.I.,

Pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda ingrijirile postoperatorii.

17.03.2009

s-au

urmarit

T.A.,

pulsul,

respiratia,

Pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A,
respiratia, diureza, scaunul.
Se instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidro-electrolitice, datorate transpiratiei, perspiratiei. Se asigura
drenajul plagii operatorii, se administreaza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Dificultate in
a respira,datorita interventieichirurgicale
, manifestata prin modificarea
amplitudinii respiratiei, tahipnee

Pacienta sa respire
fara dificultate, sa
aiba un ritm
respiratoriu regulat,,
de 20 respiratii / min,
sa-si diminueze
tahipneea in decurs
de trei ore

Am ajutat pacienta sa efectueze exercitii


respiratorii, sa aiba pozitii adecvate si sa isi
schimbe pozitia din doua in doua ore. Am
observat culoarea unghiilor, a buzelor si a
tegumentelor si le-am notat in foaia de
observatie. Am umezit aerul din incapere cu apa
alcoolizata. Am monitorizat si inregistrat T.A.,
pulsul, respiratia, temperatura.

Dupa doua ore, pacient


respira mai linistit, prezi
tegumente si mucoase
putin palide. Tahipneea
diminuat (20 r / min)

Durere din cauza plagiiabdominale,


manifestata prin plans si facies crispat

Pacienta sa
beneficieze de
siguranta
psihologica pentru

Am sfatuit pacienta sa comunice cu echipa


medicala si familia si am incurajat familia sa
comunice cu pacienta, pentru a mentine un climat
de optimism

Pacienta comunica cu e
medicala, familia si cole
de salon, prezentand
ameliorarea starii de an

18.03

inlaturarea starii de
anxietate in
urmatoarele doua
zile
Eliminare urinara insuficienta, din
cauza,interventiei chirurgicale,
manifestata prin absenta
mictiunilor spontane

Asigurarea unei
Am verificat permeabilitatea sondei urinare
eliminari normale in introduse inaintea efectuarii operatiei si am
raport cu cantitatea urmarit evitarea cudarii acesteia. Am incercat
de lichide ingerate si

Dupa sase ore, sonda u


este permeabila, necud
Dupa indepartarea sond
urinare se elimina 150 d

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

administrate
parenteral;
prevenirea infectiei
urinare, in 1.2 ore

stimularea mictiunilor, astfel:

de urina. Nu au aparut s
de infectie urinara.

am pus comprese calde pe regiunea


pubiana
am introdus bazinetul cald sub
bolnava
am dat drumul apei la chiuveta.
Pentru prevenirea infectiei urinare am efectuat
manevre sterile. Dupa indepartarea sondei
urinare se verifica golirea vezicii urinare din patru
in patru ore, in conditiile unui aport de lichide
ingerate. Se observa daca apar semne de infectie

19.03

Alimentatie insuficienta cantitativ si


calitativ datorita interventiei chirurgicale,
manifestata prin hidratare si ingestie de
alimente in cantitate insuficienta din.
cauza regimului postoperator

Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional la un nivel
optim si sa prezinte
mucoase umede in
termen de 24 ore

In prima zi dupa operatie am administrat


pacientei alimentatie parenterala, instituind
perfuzii cu glucoza 10% 1500 ml si ser fiziologic
1000 ml. Am efectuat bilantul hidro-electrolitic si
am urmarit diureza.
Alimentatia per os consta in administrare de ceai
neindulcit, zeama de compot, supe strecurate,
apa plata, aproximativ 200 ml din 2 in 2 ore,
administrate in cantitati mici, cu lingurita.

Pacienta este echilibrat


electrolitic; fluidele
administrate parenteral
monitorizate si inregistra
Prezinta mucoase umed

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Dificultate de a se mobiliza
din cauzainterventiei chirurgicale,
manifestata prinimobilitate si durere
lanivelul plagii abdominale.

Comunicare ineficace la nivel afectiv


din cauzaneadaptarii
la nouasituatie, manifestata prin facies
plans si inchidere in sine.

Pacienta sa aiba o
postura adecvata si
nedureroasa,
tonusul muscular
prezent si sa-si
mentina celelalte
nevoi fundamentale
satisfacute in 2 zile

Am schimbat pozitia bolnavei din doua in doua


ore, am masat regiunile predispuse la escare si
pentru prevenirea maririi presiunii
intraabdominale. Am ajutat pacienta sa efectueze
exercitii fizice din trei in trei ore. Am ajutat
pacienta la satisfacerea nevoilor fiziologice ale
organismului. La indicatia medicului, am aplicat
tratamentul pentru diminuarea durerilor.

Pacienta sa se
Am ajutat pacienta sa inteleaga ca depresia,
adapteze la noua
ingrijorarea, sentimentul de neputinta, sunt
situatie si cu trauma normale si de asteptat.
determinata de
Am comunicat cu familia pacientei pentru a
operatie, sa prezinte intelege ca pacienta are nevoie de un suport
emotional si moral suplimentar, din partea
incredere in sine si
apartinatorilor.
in cei din jur pentru a
face fata situatiei
existente in 12 de
ore.

20.03

Dificultate in a dormi si a se odihni din


cauza durerilor provocate de actul
chirurgical, manifestate prin ore de
somn insuficiente, somn agitat

Pacienta sa
beneficieze de un
somn corespunzator
cantitativ si calitativ,
de 8 ore pe noapte

Am instruit pacienta sa practice tehnici de


relaxare, exercitii respiratorii cu 30 min. inainte de
culcare. Am aerisit salonul, am schimbat lenjeria
de pat si de corp, i-am oferit pacientei o cana cu
lapte cald. Am aplicat tratamentul medicamentos

Pacienta prezinta o pos


normala si putin dureroa
sfarsitul celei de-a doua
la operatie.

S-a efectuat masaj la


membrele inferioare, iar
a fost schimbata din dou
doua ore.

Familia si prietenii au aj
determinarea pacientei
inteleaga si sa accepte
prin care trece, sa aprec
pozitiv interventia pe ca
suportat-o si sa comuni
normal cu cei din jur.

Pacienta are un somn li


tara intrerupere cu o du
aproximativ opt ore si
jumatate.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

Diaforeza din cauza, anxietatii


legata deevolutia plagii operatorii,
manifestata prin transpiratii si
tegumente umede.

fara intrerupere, in
timp de o zi

la indicatia medicului.

Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de
ore.

Am efectuat toaleta pe regiuni a bolnavei, am


schimbat lenjeria de corp si de pat.

Pacienta nu mai transpi


abundent si se simte cu
mai linistita.

Am asigurat o temperatura corespunzatoare in


salon.
Am administrat tratamentul medicamentos.

21.03

Alterarea tegumentelor dm cauza


Pacienta sa prezinte
interventiei chirurgicale, manifestata prin tegumente si
plaga abdominala.
mucoase curate, in
urmatoarele doua
ore, sa se vindece
cu minim de
disconfort intr-un
interval total de
patru zile.

Am efectuat toaleta generala si pe regiuni a


pacientei, schimbandu-i totodata lenjeria de corp
si de pat. Se supravegheaza pansamentul
imediat dupa interventie, iar daca intervin
modificari la nivelul plagii se comunica medicului.
Am efectuat schimbarea pansamentului, am
ingrijit plaga abdominala si am efectuat un
pansament nou. Pentru prevenirea infectiei plagii,
am administrat antibiotice dupa prescriptia
medicului.

Dupa doua ore, pacient


prezinta tegumente si
mucoase curate.

Durere la nivelul plagiioperatorii,


Bolnava sa nu mai
manifestataprin gemete si faciescrispat. prezinte durere in
termen de 2-3 ore si
semnificativ in

Am ajutat pacienta sa stea in pozitie antalgica,


bolnava fiind asezata in dedubit dorsal cu
genunchii flectati sustinuti de o perna moale sub
regiunea poplitee, pozitie ce asigura relaxarea

Bolnavei i s-au diminua


durerile la nivelul plagii
abdominale.

Plaga a fost curatata cu


antiseptica, iar pansame
fost schimbat in conditii
Nu au aparut semne de
infectie la nivelul plagii.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

termen de 24 de ore. musculaturii abdominale in scopul atenuarii


durerilor locale. Am administrat la indicatia
medicului o fiola de Algocalmin.
Alterarea, tegumentelor din cauza
interventiei chirurgicale, manifestata
prin plaga abdominala.

22.03

Diaforeza din cauzaanxietatii legata de


evolutia plagii operatorii,
manifestata printranspiratii si tegumente
umede.
23.03

Pacienta sa prezinte
tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele doua
ore. Sa prezinte o
cicatrizare cat mai
rapida a plagii.

Am efectuat toaleta generala si pe regiuni a


pacientei, schimbandu-i totodata lenjeria de corp
si de pat. Se supravegheaza pansamentul, iar
daca intervin modificari la nivelul plagii se
comunica medicului.

Dupa doua ore, pacient


prezinta tegumente si
mucoase curate.

Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de
ore.

Am efectuat toaleta pe regiuni a bolnavei, am

Pacienta nu mai transpi


abundent si se simte cu
mai linistita.

Plaga a fost curatata cu


antiseptica, iar pansame
Am efectuat schimbarea pansamentului, am
fost schimbat in conditii
ingrijit plaga abdominala si am efectuat un
Nu au aparut semne de
pansament nou. Pentru prevenirea infectiei plagii, infectie la nivelul plagii s
am administrat antibiotice dupa prescriptia
semne locale inflamator
medicului.

schimbat lenjeria de corp si de pat.


Am asigurat o temperatura corespunzatoare in
salon.
Am administrat tratamentul medicamentos.

Imbunatatirea starii tegumentelor in


urma interventiilor externe la nivelul

Pacienta sa poata fi Am efectuat toaleta generala si pe regiuni a


Plaga este curata, cicat
prezentata medicului pacientei, supraveghind pansamentul, examinand

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

plagii efectuate inzilele precedente,


manifestata prininchiderea plagii.

24.03

cu tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele trei ore,
in vederea scoaterii
firelor chirurgicale.

starea plagii abdominale, pe care am constatat-o fara semne de infectie


intr-un interval considerabil de timp ca stabila,
curata si cicatrizata. Am ajutat medicul sa scoata
firele chirurgicale si am aplicat un pansament
nou.

Stabilizarea starii tegumentelor la nivelul Pacienta sa poata fi


plagii in ultimele 24 h, dupa
externata, in cursul
scoaterea firelor de sutura, manifestata zilei
prin plaga inchisa, curata sifara
semne de inflamatie

Am prezentat medicului pacienta in starea


descrisa si am aplicat un pansament nou. in urma
acestui demers, am primit din partea medicului
indicatia de externare.

Pacienta este pregatita


primi informatiile cu priv
modul de ingrijire dupa
externare.

Cunostinte
insuficientedespre satisfacerea
nevoilor sale in perioada
de convalescenta si atratamentului in
perioada de recuperare.

Am explicat pacientei si familiei in ce a constat


interventia chirurgicala si la ce schimbari sa se
astepte, sa accepte ca slabiciunea, oboseala,
iritabilitatea si plansul sunt obisnuite in timpul
convalescentei.

Pacienta a inteles indica


privind regimul de viata
regimul alimentar pe ca
trebuie sa-1 urmeze, in
vederea unei recuperar
mai repede si in conditii
favorabile ei.

Pacienta sa fie
capabila sa se
reintegreze in
activitatile sociale si
profesionale, pe car
e le efectua anterior
operatiei.

Sa inteleaga ca in perioada de convalescenta


igiena
corporala se face pe regiuni, se vor administra
laxative in caz de nevoie si calmante.
Pacienta nu trebuie sa faca eforturi fizice, sa evite

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii

Evaluare

frigul si sa respecte administrarea tratamentului


conform prescriptiei medicale.
Sa se prezinte la control dupa o luna de zile.
Odihna si dieta prelungita conform regimului
impus
de catre medic, evitandu-se alimentele greu
digerabile ca: mazarea, varza, fasolea, bauturile
acidulate. Se indica lactate, supe slabe, carne
slaba fiarta, nu prajita, consumarea a 2000-2500
ml de lichide pe zi, constand in ceaiuri
neindulcite, compoturi, apa plata, sucuri
neacidulate.

ROLUL DELEGAT
Bolnava: Nicolae Irina
Diagnostic: Neoplasm de jonctiune rectosigmoidiana stadiul III (T3N1M0)

Data

Analiza

Valori normale

Valori reale

12.03.2009

Hemoglobina

12-14 g %

11,62 g %

Leucocite

4200-8000 /mm3

9200 /mm3

Neutrofile segmentare

45-70 %

59%

0-5 %

4%

Eozinofile

1-3 %

3%

Limfocite

20-40 %

22%

Monocite

4-8 %

10%

Limfoplasmocite

absente

Hematocrit

45%

24%

VDRL

negativ

negativ

T.Q

12-14

12 (100%)

T.H

130-230

120

nesegmentare

13.03.2009

Thymol

0-4 UML

5,1 UML

ZnSO4

0-8 UML

10,9 UML

Uree

0,20-0,40 g

0,33 g

Glicemie

60-120 mg %

90 mg %

Proteine

6-8 mg %

5,88 mg %

V.S.H l h

2-13 mm

65 mm

12-17 mm

120 mm

Examen sumar de urina

1015-1030

1015

Densitate

Acid

5,5

PH

absent

urme

Glucoza

absent

Absent

Sediment

absent

Depozit leucocite

Urobilinogen

4-6 mg

Normal

Pigmenti biliari

absenti

Absenti

Epitelii

rare

Epitelii plate, rotunde,


rare, mucus
prezent,frecvent oxalat

-2h

Albumina

de Ca

14.03.2009

Urocultura

Negativa

Negativa

V.S.H l h

2-13 mm

65 mm

12-17 mm

120 mm

T.S

120-3

2 20

TC

1-8

Hemoglobina

12-14 g %

11,62 g %

-2h

Examene paraclinice:
EKG interpretare = morfologic normala
Examen colonoscopic: tumora papilara, ca fiind rezultatul malignizarii unei tumori viloase, se prezinta ca o formatiune moale, cu franjuri friabili, are baza
larga la implantare, cu invazie circumferentiala.

Data
12.03 2009

Tratament

Temperatura, puls, TA,


respiratie

Carbune animal;

T= 36 C

Diazepam 1 f

P= 65 p/min

Algocalmin l f

T.A=110/70 mmHg
R= 19 r/min

13.03.2009

Piafen 1 f

T= 36,4C

Fortrans 4 plicuri (1 cutie)

P= 60 p/min
T.A= 110/65 mm Hg
R= 20 r/min

14.03.2009

Dormicum 1 f

T= 36 C
P=65 p/min
T.A= 110/70 mmHg R=
18 r/min

15.03.2009

Manitol 10%, 1500 ml

T= 36,8C

Penicilina 8.000.000 /zi

P=70 p/min

Kanamicina

T.A.=120/70 mm Hg

NaCl 10%, 1500 ml

R= 20 r/min

Glucoza 5% 1500 ml

16.03.2009

Atropina 1 f

Preanestezie

Diazepam 2 f

T= 37 C
P= 70 p/min
T. A= 125/70 mm Hg
R= 22 r/min

Fentanil 1 f

Operatie

Pavulon l 1 f
Panchetamina l f
Voluven 1 f
Lysthenon 1 f
Dormicum 1 f
16.03.2009

17.03.2009

Ser fiziologic 9 1500 ml

A.T.I

T= 37 C

Glucoza 5% 1500 ml

P=70 p/min

Penicilina 8.000 u.i/zi

T.A= 125/70 mm Hg

Ampicilina 3 g

R= 22 r/min

Glucoza 5%, 10%

T=36,6C

Ser fiziologic 9

P=65 p/min

Solutie Ringer

T.A=110/60 mm Hg
R= 21 r/min

18.03.2009

Penicilina 800.000 u.i

T= 36 C

Glucoza 5%, 10%

P= 75 p/min

Ser fiziologic 9

T.A= 120/70 mm Hg
R= 19 r/min

19.03.2009

20.03.2009

Glucoza 10 % 1500 ml

T= 36,7 C

Ser fiziologic 1000 ml

P= 70 p/min

Piafen l f

T.A= 120/70 mm Hg

Algocalmin l f

R= 20 r/min

Diazepam 1 cp

T= 37 C

Glucoza 10% 1500 ml

P=68 p/min

Ser fiziologic 1000 ml

T.A= 120/70 mm Hg

Ampicilina 3 g

R= 19 r/min

Mialgin l f
21.03.2009

Glucoza 10% 1500 ml

T= 36,4C

Ser fiziologic 1000 ml

P=60 p/min

Ampicilina 3 g

T.A= 115/65 mm Hg

Piafen l f

R= 20 r/min

Algocalmin l f
22.03.2009

Glucoza 10% 1500 ml

T= 36,7C

Ser fiziologic 1000 ml

P=80 p/min

Ampicilina 3 g

T.A= 120/70 mm Hg

Piafen l f

R= 19 r/min

Algocalmin l f
23.03.2009

Diazepam Icp Glucoza 10% 1500


ml Ser fiziologic 1000 ml
Ampicilina 3 g Mialgin lf

T=37C P= 70 p/min
T.A= 120/68 mmHg
R= 20 r/min

24.03.2009

Ampicilina 3 g

T= 36,6C

Piafen l f

P=78 p/min

Algocalmin l f

T.A=110/70 mm Hg
R= 22 r/min

25.03.2009 Externarea

7. CONCLUZII
Cancerul de colon reprezinta in prezent una din cele mai comune si severe boli din practica chirurgicala, cu incidenta relativ mare, care implica
interventii din cele mai elaborioase.
Etiopatogenia nu este cunoscuta, studiile epidemiologice, patogenice si microbiologice au dus la evidentierea unor factori predispozanti si favorizand.
Factorul genetic este implicat in cancerele colonice dezvoltate pe terenul unor afectiuni agregate ereditar si cu risc sporit de malignizare cum ar fi: colita
ulceroasa, colita granulomatoasa, polipii colici, sindromul Gardner, polipoza colica multipla, etc. Exista familii care tara a prezenta bolile amintite au o predispozitie
marcanta, transmisa la descendenti ca o trasatura dominanta, de a dezvolta tumori maligne pe colon, rudele imediat apropiate ale bolnavilor cu cancer de colon
au un risc de aparitie a unei tumori colice de doua-trei ori mai mare decat restul populatiei.
Polipii adenomatosi si bolile inflamatorii ale colonului cu evolutie cronica sunt considerate leziuni precanceroase, pe fondul acestora cancerul colic
aparand cu o frecventa mult mai mare decat la restul populatiei. Riscul cancerului creste in raport cu numarul polipilor colici, iar in polipoza difuza familiala
malignizarea apare intotdeauna dupa 15-20 de ani de evolutie.
Un alt rol etiopatogenic il are dieta saraca in fibre, bogata in glucide rafinate si grasimi animale, precum si dieta saraca in fructe si vegetale. Sunt
incriminate sarurile biliare, amoniacul care o mare concentratie in sigmoid, flora anaeroba, factorii imunitari, hormonali, infectiosi, factorii toxico-chimici, radiatiile
ionizante.
Frecventa aparitiei cancerului de colon creste odata cu varsta (max. in deceniul 6 si 7), fiind de obicei intalnita la barbati.
In marea majoritate a cazurilor, cancerul de colon se descrie ca un epiteliom 95 %. Localizarea, in ordinea frecventei, este urmatoarea: rect 58 %,
sigmoid 17 %, cec si colonul drept 15 %, colonul stang 10 %.
Macroscopic se descriu o forma proliferativa, vegetanta, conopidiforma, forma infiltrativa dura, cu retractii si stenoze, forma infiltrativa coloidala, moale,
forme mixte infiltrante si vegetante, precum si forme ulcerative.
Cancerul intestinului gros se intinde in profunzimea peretelui intestinal si fixeaza tumoarea de organele vecine. Invadeaza pe cale limfatica ganglionii
regionali si da metastaze la distanta in diferite organe : ficat, plaman, peritoneu, creier, oase.
Tulburarile de tranzit stau sub forma alternantei perioadelor de constipatie cu cele de diaree, constituind un semn precoce, dar, nu constant.

Tulburarile caracteristice cancerului de colon evolueaza in general in doua etape. Initial apare tendinta la constipatie, la un individ al carui tranzit
intestinal era normal, constipatie ce se agraveaza progresiv si nu cedeaza la purgative si laxative. Pot aparea deblacuri diareice, care usureaza senzatia de
balonare abdominala. Aceasta alternanta a diareei cu constipatia este foarte sugestiva pentru cancerul de colon, fiind consecinta evacuarii intermitente a materiilor
fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral Aparitia durerii, constituie expresia invadarii seroasei intestinale sau a peritoneului adiacent de catre procesul
tumoral. Durerea se poate localiza in zona tumorala sau in oricare parte a abdomenului in functie de efectele dezvoltarii leziunii asupra peretelui colic.
Intensitatea si caracterul durerii variaza in functie de extensia leziunii si de receptivitatea fiecarui individ in parte. Crizele se asociaza cu borborisme si
cu balonare abdominala.
Diagnosticul pozitiv are ca elemente de sustinere: varsta bolnavului, simptomatologia clinica, endoscopia si examenul radiologie.
Tratamentul este chirurgical, segmentul intestinal in care-si are sediul tumoarea trebuie rezecat inainte de extinderea ei in profunzime sau de aparitia
metastazelor.
Tratamentul simptomatic se prescrie mai ales in cazurile inoperabile: opiacee, antispastice, anestezice locale. Se va mentine o igiena riguroasa locala
printr-o toaleta permanenta.
Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in celuloza. Va fi bogat din punct de vedere caloric,
avand continut suficient de proteine si vitamine. Se vor da supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta sau la gratar, peste
slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, piureuri de dovlecei, morcovi, sare suficienta si la nevoie adaos de clorura de potasiu.
Lucrarea pe care am realizat-o este structurata pe zece capitole, in care am realizat descrierea colonului si a afectiunii din punct de vedere
(epidemiologic, etiologic) prezentand diagnosticul clinic si paraclinic, evolutia si complicatiile bolii, precum si tratamentul cancerului de colon.
Avand in vedere tema, ingrijirea bolnavilor cu cancer de colon, am luat in urmarire, observare si ingrijire trei cazuri din Clinica de Chirurgie a Spitalului
Universitar de Urgenta din Craiova, prezentand afectiunile de neoplasm de colon sigmoid std. III, neoplasm de colon ascendent std. III si neoplasm de jonctiune
rectosigmoidian std. III, bolnavii avand varste diferite si provenind din medii socio-profesionale diferite.
Am urmarit, pe tot parcursul internarii celor trei pacienti diagnosticarea, procesul de ingrijire, pregatirea preoperatorie si ingrijirea postoperatorie
si momentul externarii.
Prin ceea ce am aplicat practic in vederea pregatirii lucrarii am constatat ca metodele de nursing au o mai mare eficienta daca sunt corect aplicate in
mod corect.

Metodele moderne de nursing pot conduce la ameliorarea in mod sensibil a starii de sanatate a bolnavilor asistati si la reducerea perioadei de refacere
a bolnavilor.

8. BIBLIOGRAFIE
1.

Proca E. - Patologia chirurgicala a abdomenului, vol. VI. Editura Medicala. 1986,371-394.

2.

Juvara I. si colaboratorii Cancerele colice multiple, simultane si succesive, Chirurgia, 1978, 5; 10; 17; reeditata in 1990.

3.

Dunn C. David - Chirurgie, diagnostic si tratament, Editura medicala, 1976.

4.

Carciumaru R., Niculescu C, Th., Torsan Lelia - Anatomia si fiziologia omului, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1983.

5.

Ionescu G. - Chirurgia colonului, 1984, 303 - 364; reeditata in 1995.

6.

Busu I., Mogos D., Nemes R. Atitudinea chirurgicala in ocluziile prin neoplasme colice, Chirurgia, 1987.

7. Mogos D., Ghelase F., Nemes R., Vasile L, Paun I.,- Indicatiile dervatiilor temporare si a rezectiilor primare in chirurgia colica de urgenta, Chirurgia, 1989, 431
-435.
8.

Oancea T., Cojocea T., Bocaneala O., Cucui V., Tamaru I. - Cancere multiple primare sincrone ale colonului, Chirurgia. 1980, 381 386.

9.

Patrascu Tr. si colaboratorii Particularitatile clinice si terapeutice ale neoplasmului de colon stang superior, Chirurgia NOI. 1994, 7 11.

10. Vereanu L, Patrascu T., Radulescu D. - Probleme de tratament chirurgical in ocluziile acute prin neoplasme de colon, Chirurgie N04 1994, 610.
11. Taylor I. -Liver metastases from colorectal cancer: lessons frompast and present clinical studies. The British Joumal of Surgeri N04, 1996, 456 - 460.
12. Yagoda A., Kemeny N. - Chematherapy of color ectal: a criticai analysis of reponse criteria and therapeutic efficiency; Cancer, 1990, 322 325.
13. Lucretia Titirca - Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, 1997.
14. Lucretia Titirca, Dorobantii Elena, Gal Gherghinica - Ghid de nursing Editura Viata Medicala, 2002.
15. Georgeta Balta, Maria Otilia Stanescu, Antoaneta Metaxatos, Lucretia Titirca - Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor, Editura Didactica si Pedagogica, 1984.

16. Lucretia Titirca - Breviar de explorari functionale si ingrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viata Medicala Romaneasca, editia III, 1997