MODEL PREZENTARE DE CAZ COLON STANG CU OCLUZIE

REALIZAT DE CONF. Dr. PANTEA STELIAN

0722356233/stepan62@yahoo.com sau pantea.stelian@umft.ro

La prezentarea pacientului de 67 ani la medic/ serviciul UPU

Anamneza

- Tranzit intestinal absent

- Greturi/Varsaturi
- Dureri abdominale difuze

Simptomatologia s-a instalat cu aproximativ 36 de ore in urma

Examenul clinic general

- Abdomen destins de volum, simetric

- Fara cicatrici la nivelul peretelui abdominal
- Hipersonor la percutie
- Auscultator silentium abdominal
- Tuseu rectal – ampula rectala goala fara urme de materii fecale, sau urme de sange
- Paloare tegumentara

In acest context va sugerez o extindere a anamnezei

a. Existenta anterioara a tulburarilor de transit – alternanta diaree/constipatie

b. Prezenta rectoragiilor cu precizare despre culoarea sangelui care se exteriorizeaza.
Culoarea poate oferii informatii despre localizarea leziunii:
o Rosu intens – sursa joasa
o Rosu cu o tenta mai inchisa (caramizie) – sursa inalta
c. Modificarea de forma a scaunului
d. Evident ca anamneza va trebui sa precizeze existenta unor afectiuni associate, respectiv detalii
despre dispensarizare/tratamentul acestora.

CE AVEM PANA IN ACEST MOMENT:

- Durerea abdominala difuza

- Absenta tranzitului intestinal
- Prezenta greturilor/varsaturilor

ACESTE ELEMENTE COROBORATE CU:

- sexul/varsta pacientului
- absenta unei cicatrici abdominale
- paloare tegumentara
SUGEREAZA:

IN PRIMUL RAND:

- OCLUZIA INTESTINALA
- ANEMIA SECUNDARA

IN PLAN SECUNDAR:

- O AFECTIUNE NEOPLAZICA CU LOCALIZARE COLICA

Examinari paraclinice

1. Laborator – hemograma (anemie)/biochimie

2. Imagistice

PRIMUL PAS ESTE DE A CONFIRMA PREZENTA OCLUZIEI INTESTINALE

- Radiografie abdominala simpla – NIVELE HIDROAERICE (PATOGNOMONIC)

AL DOILEA PAS INCERCAREA DE A ELUCIDA CAUZA OCLUZIEI

- Anoscopie – poate decela prezenta unei tumori la nivel rectal; eventual poate fi insotita de
biopsie
- Rectocolonoscopie cu biopsie – ar trebui sa ofere relatii despre prezenta tumorii respectiv
despre permeabilitatea colonului
- Tomografie Computerizata cu/fara substanta de contrast
o Poate evidentia prezenta nivelelor hidroaerice
o ofera relatii despre localizare respectiv prezenta adenopatiei sau a metastazelor
hepatice.
o Folosirea substantei de contrast este conditionata de functia renala (valoarea
creatininei serice)

DUPA REALIZAREA ACESTOR PASI SE POATE FORMULA UN DIAGNOSTIC

!!! IN CONDITIILE IN CARE SUNTEM IN FATA UNEI URGENTE CHIRURGICALE CEL MAI IMPORTANT ESTE
SA INCADRAM AFECTIUNEA INTR-UNUL DIN SINDROAMELE CARE FORMEAZA ABDOMENUL ACUT

EXISTA 2 VARIANTE SI ANUME:

1. OCLUZIE INTESTINALA PRIN TUMORA DE COLON STANG (cu precizarea localizarii de exemplu
colon sigmoid)
2. ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL PRIN SINDROM OCLUZIV. TUMORA DE COLON STANG

ESTE DE PREFERAT SA NU FOLOSITI SINTAGMA NEOPLASM ATATA TIMP CAT NU STITI REZULTATUL
EZAMENULUI HISTOPATOLOGIC ( ACEASTA ESTE O RECOMANDARE GENERALA)

DIAGNOSTICE SECUNDARE – sustinere

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

!!! exista o serie de situatii care pot duce la instalarea unei ocluzii intestinale
Obstructii benigne/maligne cu punct de plecare:

- Intrinsec localizate la nivelul intestinului subtire/gros

- Extrinsec

!!! CEL MAI IMPORTANT ASPECT ESTE DE A DIFERENTIA

OCLUZIA CU AFECTARE VASCULARA (ISCHEMICA) DE CEA FARA AFECTARE VASCULARA

!!! ELEMENTUL CARACTERISTIC ESENTIAL PENTRU EXISTENTA COMPONENTEI ISCHEMICE ESTE

DUREREA:

- INTENSITATE MARE
- NU CEDEAZA LA ANTALGICE UZUALE
- SUNT DE DURATA
- INDUC O STARE DE AGITATIE PACIENTULUI

!!! INTR-O ASEMENEA SITUATIE SUNTETI INTR-O COMPETITIE CONTRACRONOMETRU PENTRU

INDEPARTAREA ISCHEMIEI SI SALVAREA ZONEI AFECTATE

EVOLUTIE FARA TRATAMENT duce la instalarea de complicatii si in final deces

Complicatii

Locale

- Peritonita prin
o perforatie tumorala
o perforatie diastatica (la distanta)

Generale sunt de ordin metabolic

INDICATIA DE TRATAMENT ESTE TRATAMENT CHIRURGICAL

OBIECTIVUL TRATAMENTULUI

1. DE PRIMA INTENTIE ESTE INDEPARTAREA SINDROMULUI OCLUZIV

2. AL DOILEA OBIECTIV ESTE INDEPARTAREA/BY-PASS-area zonei ocluzive

ANESTEZIA ESTE generala

PREOPERATOR

In functie de:

- Existenta/Absenta elementului ischemic

- Dezechilibrele metabolice

SE POATE/NU SE POATE PRELUNGI INTERVALUL DE TIMP DE LA PREZENTAREA PACIENTULUI

PANA LA INTERVENTIE?

!!! IN PREZENTA ELEMENTELOR CARACTERISTICE UNEI ISCHEMII DECIZIA OPERATORIE TREBUIE

LUATA IMEDIAT
 ABSENTA ELEMENTELOR ISCHEMICE COROBORATA CU EXISTENTA UNOR DEZECHILIBRE
METABOLICE VA IMPUNE:

a. Introducerea unei sonde nazo-gastrice

o Reduce distensia abdominala prin eliminarea de licid si aer din tractul digestive
o Face posibila aprecierea pierderilor lichidiene

PIERDERILE LICHIDIENE INDUC UN GRAD DE DESHIDRATARE A PACIENTULUI/

HEMOCONCENTRATIE PRIN REDUCEREA VOLUMULUI CIRCULANT

b. Cel putin o linie venoasa pentru refacerea/sustinerea volumului volemic

Antibioterapie
c. Sonda urinara – pentru aprecierea starii de hidratare
SE VA URMARI DIUREZA ORARA !!! 30 ml/ora

La nevoie consulturi interdisciplinare

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Asa cum am mentionat anterior principala preocupare este de a scoate pacientul din ocluzie

Avand in vedere ca este vorba de o ocluzie intestinala datorata unei tumori de colon

IDEAL AR FI SA REUSIM INDEPARTAM SI CAUZA.

VARIANTE:

1. CU LASAREA TUMORII PE LOC

a. ANUS CONTRA NATURII (ACN) DEASUPRA TUMORII
b. ANASTOMOZA COLO-COLICA (exemplu transverso-recto anastomoza pentru o
tumora localizata la nivelul colonului descendent)
2. CU INDEPARTAREA TUMORII
OPERATIA HARTMANN
Ea este o operatie oncologica urmarind aceste percepte
Este indepartata tumora in limite de siguranta oncologica:
Capatul distal al colonului se sutureaza si se abandoneaza in abdomen
Capatul proximal al colonului se exteriorizeaza la tegument intr-un ACN terminal

DE CE ASA?

Indepartarea tumorii este in general facila

Nu este recomandata o anastomoza colo-colica datorita:

- Incongruentei colice – portiunea supratumorala mult destinsa comparative cu cea

subtumorala – face ca anastomoza sa se realizeze dificil. Riscul de fistula este mare.
- Existenta tulburarilor metabolice

Realizarea doar a unui Anus Contra Naturi indeplineste dezideratul esential si anume indepartarea
ocluziei. In cazul unei asemenea decizii vor fi effectuate 3 interventii:

1. ACN
2. Rezectia tumorii si restabilirea continuitatii digestive. Ea se realizeaza dupa un interval de
timp care nu este fix. In intervalul de timp respectiv parametrii biologici ai pacientului se vor
normaliza, cee ace este foarte important pentru prognostic.
 3. Inchiderea ACN-ului

O alta problema de decizie este legata de extensia tumorii care conditioneaza radicalitatea
interventiei.

Exemplu in situatia existentei multiplelor metastaza hepatice/carcinomatozei peritoneale ACN-ul

sau derivatia interna sunt suficiente, restul discutiilor sunt de prisos.

!!! EXISTA INSA O VARIANTA DE ABORDARE MODERNA SI ANUME

PASUL 1 – ENDOSCOPIE CU FORAJ TUMORAL SI PLASARE DE STENT

ESTE ASIGURAT TRANZITUL

PASUL 2 – TRATAMENTUL CHIRURGICAL SPECIFIC.

ACEASTA ABORDARE PERMITE:

- Normalizarea parametrilor biologici

- Obtinerea unui diagnostic histopatologic
- Obtinerea de informatii suplimentare in ceea ce priveste tumora

INCIDENTE/ACCIDENTE

- Leziuni digestive
- Leziuni de ureter/vezica
- Leziuni vasculare

COMPLICATII IMEDIATE

- Peritonita
- Hemoragia de la nivelul transelor de rezectie
- Ocluzia postoperatorie
- Evisceratia

POSTOPERATOR se aplica acelasi protocol ca in cazul altor prezentari

Sustinere volemica/antibioterapie

In principiu este acelasi pe care l-am prezentat pentru alte cazuri