PROTOCOL TERAPEUTIC HERNII INGHINO-FEMURALE

Clasificarea herniilor inghino-femurale ( EUROPEAN HERNIA SOCIETY )

P = hernie primitivă

R = hernie recidivată

0 = orificiu nedetectabil

1 = diametrul defectului parietal < 1,5 cm (un deget)

2 = diametrul defectului parietal < 3 cm ( două degete)

3 = diametrul defectului parietal > 3 cm ( mai mult de doua degete)

x = ne-menționat

L = laterală / hernie indirectă ( oblică externă )

M = medial / hernie directă

F = hernie femurală

HERNIE ( din punct de vedere al simptomatologiei )

- Asimptomatică
- Reductibilă
- Incoercibilă ( reapare imediat după reducerea conținutului )
- Ireductibilă sau încarcerată ( nu poate fi redusă )
- Strangulată ( cu suferința ischemică a viscerelor herniate sau ocluzie intestinală )

HERNIE ( din punct de vedere al nivelului la care ajunge sacul în ortostatism )

- Punct herniar
- Hernie inghino-interstițială
- Hernie inghino-funiculară
- Hernie inghino-scrotală
DIAGNOSTIC

Diagnosticul herniilor inghino-femurale este clinic

Completarea diagnosticului cu ajutorul investigațiilor imagistice este necesar când diagnosticul clinic
nu este sigur , pentru evaluarea posibilelor afecțiuni asociate , diagnostic diferențial.

Investigații imagistice complementare : ultrasonografie ( eventual în ortostatism, manevră

Valsalva ) , rezonanță magnetică nucleară, herniografie

CARE PACIENȚI NECESITĂ OPERAȚIE ?

Pacienților cu hernii inghino-femurale complicate cu ocluzie sau stangulare care nu pot fi reduse prin
taxis li se recomnadă efectuarea interneției chirurgicale în regim de urgență , întârzierea fiind
însoțită de creșterea rsocului de necroza și/sau perforație .

Pacienților cu hernii inghino-femurale complicate cu ocluzie sau strangulare la care s-a reușit
reducerea continutului prin taxis li se recomandă urmărirea clinică 1-2 zile existând posibilitatea
suferinței în continuare a viscerului redus prin taxis și apoi tratamentul chirurgical electiv.

Se recomandă intervenția chirurgicală pacienților cu hernii inghino-femurale simptomatice sau cu

hernii asimptomatice cu vârsta sub 65 ani .

În ceea ce privește pacienții cu hernie inghinală asimptomatici la care se alege urmărirea clinică în
locul intervenției chirurgicale se recomandă să se explice acestora riscurile de a se complica hernia
( ocluzie intestinala , strangulare, perforație etc ).

Pacienților cu hernii femurale nou diagnosticați li se recomandă cura operatorie a herniei cât de
rapid prin programare, indiferent de simptomatologie datorită rsicurilor mult mai mari de se
complica.

Pacienților de sex feminin cu hernie inghino-femurală li se recomandă intervenția chirurgicală cât

mai curând prin programare datorită risucrilor semnificativ mai mari de ase complica , indiferent de
dimensiuni , simptomatologie.

Singura variantă de tratament conservator (nechirurgical) este purtarea unui brâu de contenție dar
eficacitatea acestuia este discutabilă , precum și riscul de lezare a conținutului herniar de către
acesta este semnificativ. Se recomandă expres tratamentul chirugical de elecție pacienților cu hernii
inghino-scrotale de mari dimensiuni precum și pacienților având vârsta peste 70 ani datorită riscului
semmnificativ mai mare de a dezvolta complicații

Contraindicații

Chirurgia de elecție nu se recomandă în timpul sarcinii , se recomandă efectuarea curei chirugicale la

4-5 săpămâni post-partum.
Chirurgia de elecție la pacienții cu comorbidități importante se recomandă a fi efectuată în
anestezie locala ( riscuri mai mici ) .
Pacienților cu infecții locale ( inghino-scrotale ) sau sistemice nu li se recomandă procedeele
protetice .
Evident intervențile de urgență pot fi efectuate la pacientele însărcinate și la pacienții cu
comorbidități importante cu luarea măsurilor terapeutice adecvate acestora .

Pregatirea preoperatorie

Afecțiunile hepatice ( cu ascită secundară ) , cardiace , pulmonare ( astm, BPOC ), prostatice

( adenom, ADK, litiază vezicală ) este necesat să fie evaluate și tratate înainte de operațiile elective
pentru hernie în special la pacienții care urmează să fie operați în anestezie generală.

Ăn situația pacienților cu obezitate se recomandă scăderea ponderală pentru a ajunge cât mai
aproape de categoria de normoponderal , pentru a diminua riscurile morbidității postoperatorii
precum și riscul de recidivă postoperatorie.

Se recomandă oprirea fumatului cu minim 1 lună preoperator.

Se recomandă ca durata spitalizării să fie redusă la minim ( 24-48 ore ) dar să se țină seama de
amploarea intervenției, tipul anesteziei , comorbidități, condițiile sociale și posibilitatea de urmărire
medicală postoperatorie a pacientului adecvată , în teritoriu .

Imediat preoperator se va confirma prezența herniei și va fi marcată partea ( stângă/dreaptă )

acesteia.

Consimțământul informat va cuprinde obligatoriu informarea pacientului cu privire la riscurile

intervenției chirurgicale pe termen scurt ( infecție postoperatorie , serom, hemoragie ) și lung
( recidivă, durere cronică, parestezii, diminuarea sensibilității local ) , avantajele și dezavantajele
fiecărui tip de procedeu deschis tisular / deschis protetic / laparoscopic , precum și asupra riscurilor
de a nu se interveni chirurgical .

Se va efectuat profilaxia trombozei venoase profunde și antibioprofilaxia la grupele de risc , nefiind

necesare la toți pacienții.

Variante terapeutice ( tip procedeu chirurgical )

Se recomandă ca orice chirurg să stăpânească 3 procedee chirurgicale pentru cura herniilor inghino-
femurale pentru a-și permite să aleagă varianta optimă pentru pacient, în diferite circumstanțe :
- Un procedeu deschis tisular ( Shouldice, Bassini sau MacVay )
- Un procedeu deschis protetic ( Lichtenstein, Trabucco , Kugel – preperitoneal sau PHS –
prolene hernia system )
- Un procedeu laparoscopic ( TAPP sau TEP )

Cura deschisă tisulară

- Se poate efectua în orice tip de hernie inghino-femurală
- Se recomandă în special în prezența infecțiilor loco-regionale sau când pacientul refuză cura
protetică

Cura deschisă protetică

- poate fi efectuată în majoritatea tipurilor de hernie inghinală și femurală
 - se recomandă în situațiile în care pacientul , spitalul sau asigurările de sănătate nu permit
costurile ridicate ale unei cure laparoscopice
- se recomandă în mod special a fi efectuată
- în herniile inghinale de mari dimensiuni, cu sac herniar mare , cu suferință indelungata,
- la pacienții cu hernie unilaterală,
- la pacienții vârstnici, cu multiple comorbidități la care anestezia generală ar fi riscantă,
- la pacienții care refuză cura laparoscopică sau anestezia generală ,
- în situații de urgență : strangulare, ocluzie
- după recidivele post cură laparosocpică
- în caz de conversie de la cura laparoscopică ( TAPP sau TEP )
- în caz de abdomen cicatriceal care contraindică cura laparoscopică :
- se poate efectua în herniile bilaterale simultan sau consecutiv ( la interval de zile sau săptămâni )
dar nu este de primă alegere
- se poate efectua pentu recidive după cura deschisa tisulară sau protetică dar nu este recomandată
ca primă alegere
- se contraindică în caz de infecții locale – parietale sau sistemice , în caz de antecedente de rejet a
materialelor aloplastice ale pacientului sau în caz de refuz al pacientului a curei protetice

Cura laparoscopică

- se recomandă în special
- în herniile bilaterale,
- hernii unilaterale de mici dimensiuni
- la pacienți tineri cu dorință de recuperare rapidă
- după recidivele post cura deschisă protetică
- la femei ( probabilitate de a exista hernie contralaterală sau femurală , insesizabile clinic )
- în cazul herniilor femurale
- la pacienții susceptibili de a prezenta durere cronică postoperatorie

- nu se recomandă :
- în recidivele post cura laparoscopică
- în urgențe ( mai ales cînd nu există un chirurg cu suficient de multă experiență în acest
procedeu)
- pe abdomen cicatriceal ( risc de aderențe strânse intraperitoneale sau properitoneale )
- în infecții locale parietale sau sistemice,
- în situații de imposibilitate de a se efectua anestezia generală
- pacienți vârstnici ( peste 70 ani )
- atunci când pacientul refuză cura laparoscopică
- în herniile de mari dimensiuni ( inghino-scrotale , cu pierderea dreptului la domiciliu )

MENȚIUNI SPECIALE

Nu există dovezi suficiente pentru a stabili diferențe semnificative între TAPP și TEP, astfel încât se
recomandă a se efectua procedeul cu care chirurgul are mai mare experiență.

Se recomandă în toate proceeele protetice ( deschise sau minim invazive ) să se utilizeze materiale
protetice așa-zis ușoare ( flat lightweight mesh macroporous ) deoarece scad riscul apariției
contracției materialului protetic și al apariției fibrozei care înglobează proteza ( mesh-oma).
Se recomandă ca în curele TAPP și TEP proteza să aibă dimensiuni minim de 10/15 cm ( pentru
hernia de o parte ) pentru a diminua riscul de recidivă.

În curele deschise protetice nu există diferențe semnificative pe termen scurt sau lung între
prezervarea sau rezecția nervului ilio-inghinal în ceea ce privește durerea postoperatorie .

Riscul de recidivă post cura TAPP/TEP este mai mare comparativ cu cel de după cura Lichtenstein
atunci când nu există suficientă experiență în cura laparoscopică.

Durerea postoperatorie imediată dupa procedeul Lichtenstein este mai mare comparativ cu cea de
dupa TAPP/TEP, dar diferențele se atenuează pe termen lung .

Riscul complicațiilor majore cu risc vital este semnificativ mai mare după curele laparoscopice
( perforații viscerale , hemoragii importante ) comparativ cu cele deschise .

Riscul complicațiilor minore este mai mare după procedeele deschise ( seroame , infecție de plagă ).

Se consideră că utilizarea materialelor protetice ( în procede deschise sau minim invazive ) scade
semnificativ riscul recidivei comparativ cu procedeele deschise tisulare.

În cazul pierderii camerei de lucru ( pneumo-properitoneului ) în cursul curei TEP sau dacă
aderențele intraperitoneale sunt prea strânse în cursul curei TAPP se recomandă cura deschisă
protetică sau tisulară.

URMĂRIREA POSTOPERATORIE

Nu se recomandă de rutină controale periodice, mai degrabă control la nevoie.

Controale la intervale regulate se pot efectua în special în cadrul studiilor clinice de evaluare a
rezultatelor postoperatorii.